综述：儿童和青少年1型糖尿病患者龋齿和牙周状况：一项伞状综述

《European Archives of Paediatric Dentistry》：Dental caries and periodontal status in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus: an umbrella review

　　

目的：总结并评估关于儿童和青少年1型糖尿病（T1DM）患者口腔健康的系统评价（SRs）的证据。方法：在四个数据库中检索系统评价（有或无元分析（MA）），这些评价报告了19岁以下T1DM患者与健康对照组相比的龋病经历和/或牙周健康情况。研究筛选和数据提取由两名研究人员独立进行，结果采用描述性综合。使用校正覆盖面积（CCA）评估原始研究的重叠，使用系统评价偏倚风险工具（ROBIS）评估方法学质量。结果：从3437条识别记录中纳入了11篇系统评价。每篇评价纳入的原始研究数量为2至36篇，共识别出82篇原始研究（重叠度非常高）。大多数为横断面研究，T1DM组的样本量范围为174至2519，健康对照组为217至2490。五篇评价存在高偏倚风险，其余三篇为低风险，三篇为不清楚风险。乳牙列的龋病经历无显著差异，而在恒牙列中，一些评价报告了较高的患病率，尤其是在血糖控制较差的患者中。在T1DM儿童和青少年中观察到更严重的牙龈炎症和牙周组织破坏。结论：T1DM儿童和青少年可能面临更高的牙周病风险，而关于龋齿的证据仍不一致。各研究间的方法学异质性强调了需要进行精心设计的纵向研究以及采用标准化结局指标的高质量系统评价。

引言
1型糖尿病（T1DM）是一种慢性自身免疫性疾病，由胰腺产生胰岛素的β细胞破坏导致绝对胰岛素缺乏和持续高血糖。该病多发于儿童和青少年，但也可在成年后发生，是全球日益增长的健康问题，约950万患者中19%年龄低于20岁，每年新增超过50万例。儿童和青少年T1DM常急性起病，糖尿病酮症酸中毒为初始表现。慢性高血糖与多种全身并发症相关，尤其微血管改变导致糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变。口腔方面，高血糖改变唾液产生和分泌，除龋齿和牙周病患病率增加外，还报告了感染易感性增加、黏膜改变、味觉障碍、灼口症状和伤口愈合延迟。关于龋齿与T1DM的证据仍不明确，部分系统评价（SRs）报告T1DM患者龋病经历更高，另一些则无显著差异，血糖控制（HbA_1c水平）是关键修饰因素。相反，年轻T1DM患者的牙周风险谱通常更差，免疫和炎症失调、唾液改变及口腔微生物群变化共同作用。鉴于相关SRs数量增多，本伞状综述旨在批判性评估现有证据的一致性和稳健性，总结并评估SRs和元分析（MAs）中关于T1DM儿童和青少年龋病经历与牙周疾病指数的结果。

材料与方法
方案与注册：本伞状综述遵循系统评价综述优先报告条目（PRIOR）声明，方案已在PROSPERO前瞻性注册（CRD420251103557）。
纳入标准：采用PECO框架定义标准，纳入针对儿童和青少年（P）诊断为T1DM（E）、与年龄和性别匹配的健康对照（C）比较常见口腔疾病患病率（O）的SRs（有或无MA）。具体纳入报告患者年龄≤19岁、按特定标准诊断T1DM、与健康儿童青少年比较、使用龋病指数（DMFT/dmft、DT、MT）或牙周指数（PI、GI、牙石指数、BoP、OHI及其他）的横断面、病例系列、病例对照或队列研究。排除叙述性综述、范围综述、文献综述、混合人群未分离儿科数据、仅评估T1DM患者无健康对照以及评估其他常见牙病的SRs。
检索策略：在MEDLINE/PubMed、Cochrane系统评价数据库、Scopus和Web of Science中采用自由词和医学主题词（MeSH术语）进行综合检索，同时审查相关科学学会（EAPD、AAPD、EASD、ISPAD）会议摘要，并手动筛查纳入SRs的参考文献列表。
研究筛选：两位作者（AP、PK）独立进行数据库检索，去重后筛选标题和摘要，对无法确定者审查全文，记录排除原因，分歧通过讨论或咨询第三方（KS）解决。
数据提取与管理：使用定制表格提取作者、发表年份、研究类型、纳入研究数量、方法学质量评估工具、定量综合及主要发现等信息。对于MAs，提取效应量（MD、SMD）、95%置信区间（CI）和异质性估计（I2）。两位作者独立提取，分歧经讨论或第三方解决。
数据综合：对结果进行描述性分析，以汇总表格呈现SRs主要特征和发现，数据按口腔健康结局（龋病、牙周参数）分组。计算各SRs中报告的研究水平数据的均值（未进行样本量加权）。
SRs重叠评估：建立引用矩阵，每行代表一篇原始研究，每列代表一个SR，用校正覆盖面积（CCA）计算重叠程度（CCA<5%为轻微，6-10%为中等，11-15%为高，≥15%为非常高），并计算配对CCA。
质量评估：使用系统评价偏倚风险工具（ROBIS）由两位作者独立评估纳入SRs的方法学质量，涵盖纳入标准定义、研究识别与选择、数据提取与评价方法、综合与结果解读，以及整体偏倚风险，分歧经讨论解决。

结果
研究选择：数据库检索获得3432篇记录，手动检索5篇，去重后筛选2808篇标题和摘要，排除2709篇，审查98篇全文后排除87篇（原因见附录B），最终纳入11篇SRs。
研究特征：11篇SRs发表于2015至2025年，6篇报告了方案注册。每篇纳入原始研究2至36篇，共82篇独特原始研究，多数为横断面研究。T1DM样本量174-2519，健康对照217-2490，年龄范围2-19岁，但年龄分布报告有限。未报告T1DM诊断标准或治疗特征，仅一篇提供了HbA_1c值。龋病评估常用DMFT/DMFS、dmft、dmfs指数，其他参数包括DT、FT、MT等。牙周指数最常报告GI和PI，其次为牙石指数、OHI-s、BoP、PPD和CAL。8篇SRs进行了MA（3篇龋病、3篇牙周、2篇兼有）。
重叠SRs：82篇独特原始研究，11篇SRs总纳入207次，CCA为0.152（15.2%），呈非常高重叠。高重叠见于人群和结局类似的SRs，低重叠见于结局范围较窄的SRs（如仅牙周或仅龋病）。
质量评估：ROBIS工具评估显示，3篇SRs偏倚风险低，5篇高，3篇不清楚。6篇因缺乏预先指定的诊断标准或报告不足而在研究选择方面存在缺陷，6篇因数据库数量有限或筛选过程报告不充分而在研究识别与选择方面受限，7篇因缺乏正式偏倚风险评估或数据提取描述不足而在数据收集与评价方面受限，8篇因临床和方法学异质性评估不当或未考虑偏倚风险进行MA而在数据综合与发现方面存疑。
SRs发现
a. 龋病结局：恒牙龋病患病率（DMF>0百分比）在T1DM组为71%，对照组为60%。计算平均DMFT值，T1DM组为3.72，对照组为2.47；乳牙列dmft值T1DM组较低（均值2.54），对照组较高（均值3.3）。其他龋病指数（dmfs、deft、ft）在乳牙列对照组更高，恒牙列模式异质，无一致方向。
b. 牙周结局：牙龈炎和牙周病患病率数据有限，一项报告T1DM组牙龈炎患病率显著高于对照组（29% vs 7%），牙周病患病率差异不显著（27% vs 13%）。计算均值显示，PI组间相近（T1DM 7.08 vs 对照7.23），GI略高（1.7 vs 1.4），PPD和CAL在T1DM组更高（PPD 1.81 vs 1.50；CAL 1.64 vs 1.27），OHI-s重叠（0.96）。
c. 元分析结果：5篇MA显示恒牙列T1DM患儿龋病经历有增高趋势，2篇报告DMFT显著增高，DMFS无差异，MT指数健康对照组更高；乳牙列dmft在T1DM组较低。牙周MA显示BoP、探诊深度和附着丧失在T1DM组持续较高，PI和GI结果可变，牙石指数无显著差异。
d. 血糖控制的影响：少数SRs探讨了血糖控制作用，结果显示代谢控制差的T1DM组龋病经历更高，DMFT评分显著增高。Ta等发现HbA_1c>7.5%的患儿无龋比例更低，而良好控制组与健康对照无差异。但部分原始研究未发现DMFS与HbA_1c的关联。

讨论
本伞状综述综合了11篇SRs/MA的证据，显示龋病结果不一致，而牙周参数在T1DM患儿中更差。乳牙列龋病经历与健康对照相当或更低，恒牙列则呈现增高趋势，尤其受血糖控制影响。良好代谢控制可能与蔗糖限制饮食相关，降低龋病风险。唾液流速降低在T1DM患儿中常见，虽缓冲能力无显著差异，但高血糖环境促进致龋菌增殖。牙周方面，T1DM患儿牙龈炎症和牙周组织破坏更明显，BoP可能比GI更敏感。牙周破坏与宿主免疫反应（如PMN功能障碍、AGE-RAGE相互作用、促炎因子释放）相关，而非单纯微生物变化。但牙周病患病率数据有限，提示儿童期晚期牙周破坏不常见。本综述的优势包括前瞻性注册、遵循PRIOR、清晰标准、按结局分类、CCA评估重叠及ROBIS评价质量。局限性包括：部分SRs缺乏T1DM诊断定义、包含混合人群（T1DM/T2DM/未分型）、部分原始研究纳入MA时未完全符合标准、PRISMA流程图与最终纳入研究数量不符、部分SRs未进行偏倚风险评估、仅限英文文献、以及未充分描述或调整血糖控制、治疗状态等关键临床修饰因子。

结论
关于龋齿，乳牙列中T1DM儿童和青少年的龋病经历与健康同伴相当或较低，恒牙列中结果混合，DMFT值有增高趋势且受血糖控制影响。相比之下，牙周参数显示更一致的模式，T1DM儿童牙龈炎症和牙周组织破坏程度更高。这些发现强调了早期预防性口腔护理、定期随访以及牙科与医疗专业人员紧密合作在T1DM患儿长期管理中的重要性。