《European Radiology》：Middle meningeal artery embolization in chronic subdural hematoma: a paradigm shift?
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慢性硬膜下血肿（cSDH）是一种常见且不断增长的神经外科疾病，尤其在老年人中，常规手术引流后复发率高。传统治疗策略主要通过引流解决占位效应，但未能针对导致血肿持续存在和复发的潜在病理生理机制。对由脑膜中动脉（MMA）供应的炎症、血管生成和脆弱新生血管膜的作用的
慢性硬膜下血肿（cSDH）是一种常见且不断增长的神经外科疾病，尤其在老年人中，常规手术引流后复发率高。传统治疗策略主要通过引流解决占位效应，但未能针对导致血肿持续存在和复发的潜在病理生理机制。对由脑膜中动脉（MMA）供应的炎症、血管生成和脆弱新生血管膜的作用的认识不断深入，推动了MMA栓塞术作为一种靶向治疗方法的发展。过去十年，MMA栓塞术已从实验性挽救技术发展为循证干预。早期观察性研究和荟萃分析显示，与标准手术管理相比，cSDH复发率和再手术率显著降低。最近，大型随机对照试验（RCT）提供了一致的高级别证据，确认MMA栓塞术，特别是作为手术辅助手段，可降低血肿复发率、治疗失败率和严重不良事件发生率。因此，2025年发布的当代共识指南推荐MMA栓塞术作为特定非急诊cSDH患者的I类（class I）辅助疗法。除了辅助作用，MMA栓塞术正越来越多地被探索为一种独立的治疗选择。这种微创策略对于虚弱、老年或有显著合并症、手术并发症风险高的患者尤其有前景。正在进行的试验旨在优化患者选择、最佳干预时机和栓塞技术。总之，当前证据支持cSDH管理向一种病理生理驱动、预防性和日益血管内治疗模式的范式转变。
引言
慢性硬膜下血肿（cSDH）是老年人中最常见的颅脑病变之一，发病率为每年每10万人约8-17例，并随年龄增长急剧上升，70-79岁年龄段为76.5，80岁以上达127。预计到2030年，cSDH将成为美国最常见的成人颅脑神经外科疾病，每年约6万例。患者常表现为头痛、认知下降、步态障碍或局灶性神经功能缺损，30天内死亡率可高达9.4%。小型无症状cSDH可保守观察，而症状性或大型cSDH需手术引流，钻孔引流术（burr-hole craniostomy）为首选。cSDH管理的主要挑战是术后高复发率，范围为10%-20%。复发风险因素包括高龄、脑萎缩、双侧血肿、抗凝/抗血小板治疗以及特定影像学血肿类型（如混合密度、分层结构、中线移位>5mm）。每次复发不仅增加患者发病率和再手术需求，还导致医疗费用显著上升，甚至超过初次治疗。
脑膜中动脉栓塞术的原理
鉴于复发问题，研究人员开始关注针对cSDH潜在病理生理机制的疗法，而非仅反复引流积液。cSDH通常在轻微头部创伤后数周发展，由硬膜下腔内的炎症和血管生成驱动，导致外硬脑膜中形成脆弱的新生毛细血管。这些渗漏的血管主要由脑膜中动脉（MMA）分支供血，引起反复出血和渗出，维持血肿循环。血管造影研究证实，cSDH同侧MMA常增大，存在供应血肿膜的异常毛细血管网络。这些组织病理学和血管造影发现引出假设：阻断MMA可使血肿膜去血管化，终止微出血和渗出循环，从而稳定甚至加速血肿消退。2000年Mandai等报道了首例MMA栓塞术治疗cSDH的病例：一名59岁肝硬化凝血功能障碍男性，经多次手术后仍出现难治性复发性cSDH，使用颗粒（聚乙烯醇，PVA）栓塞同侧MMA，7个月后血肿近完全消退且无复发。此后二十年间，大量病例报告和小型系列研究在手术失败或手术风险高的患者中报告了令人鼓舞的结果。后续大型前瞻性队列研究系统证实了MMA栓塞术的疗效：Link等（2018年）观察60例术后复发率仅为8.9%；另一研究显示72例治疗失败率仅1.4%，而469例常规治疗组为27%。2018年荟萃分析（合并3项双臂研究和6项单臂系列）显示栓塞组复合复发率仅2.1%，而常规管理组为27%。2021年另一项20项研究1416例患者的荟萃分析确认，MMA栓塞术与常规管理相比，cSDH复发率（OR=0.15，95% CI 0.03-0.75，p=0.02）和挽救性手术率（OR=0.21，0.07-0.58，p=0.003）显著降低。
MMA栓塞术的当前临床证据
2024至2025年间，多项高质量随机对照试验（RCT）的完成推动了范式转变。
EMBOLISE（2024）：美国和欧洲的多中心RCT，纳入400例需要手术的症状性亚急性/慢性硬膜下血肿患者，随机分为标准钻孔引流术 vs. 手术联合Onyx（乙烯-乙烯醇共聚物，EVOH）辅助MMA栓塞术。90天随访显示，栓塞组需再次手术的血肿复发率（4.1%）仅为单纯手术组（11.3%）的三分之一，栓塞相关严重不良事件约2%。
MAGIC-MT（2024）：中国最大RCT，26个中心722例患者1:1随机接受或不接受Onyx栓塞，按是否钻孔引流分层。主要终点（90天内症状性复发或进展）在栓塞组（6.7%）与对照组（9.9%）间差异（3.2%）未达统计学显著性。但栓塞组严重不良事件（包括死亡）发生率显著较低（6.7% vs. 11.6%，p=0.02）。该试验提示MMA栓塞术作为安全替代或辅助方案，当大部分患者已接受手术时，预防影像学复发的增量获益可能有限。
STEM（2025）：国际多中心RCT，纳入初始管理可为手术或非手术的310例症状性cSDH患者，随机接受标准管理（钻孔引流或观察/药物治疗） vs. 标准管理联合术前Squid（EVOH）栓塞。复合主要结局（180天内治疗失败，定义为显著残留/复发血肿>10mm、需挽救手术或主要神经功能障碍）在栓塞组为16%，对照组为36%，相对风险降低60%（OR=0.36，p=0.001），且未增加短期风险。
EMPROTECT（2025）：法国RCT，342例钻孔引流术后患者随机接受辅助颗粒栓塞（300-500μm Embosphere）或不栓塞。6个月时，栓塞组cSDH复发率14.8%，对照组21.0%，有利趋势但未达统计学显著性（aOR=0.64，95% CI 0.36-1.14）。研究人员指出，较大颗粒可能无法充分穿透远端毛细血管，可能解释了效果缺乏。
MEMBRANE（进行中）：美国RCT，评估液体氰基丙烯酸酯胶（n-BCA）用于MMA栓塞术的疗效，分为手术辅助或非手术标准护理。手术臂初步数据（133例手术+栓塞 vs. 132例单纯手术）显示，6个月时残留或再积聚血肿（>10mm）或需挽救手术在手术+栓塞组为8.5%，单纯手术组为20.2%，非手术+栓塞组为20.2%，非手术组为27.0%。试验证实了手术辅助MMA栓塞术的显著获益，以及≥75岁老年手术患者中栓塞的显著治疗效果。
全面理解相关神经血管解剖学对于安全有效操作至关重要，包括了解MMA的潜在吻合通道、颅神经供血识别以及栓塞材料的适当选择。大型RCT的集体证据表明MMA栓塞术具有良好且一致的安全性。近期对已发表四项RCT（EMBOLISE、STEM、MAGIC-MT、EMPROTECT）共计1774例患者的荟萃分析确认，MMA栓塞术与严重不良事件风险增加无关（合并RR=0.91，95% CI 0.71-1.16，p=0.45）。另一项荟萃分析也显示严重不良事件（RR=0.92，p=0.47）和死亡率（RR=0.94，p=0.85）无显著升高。基于此，血管和介入神经病学学会（SVIN）2025年共识声明将MMA栓塞术作为无症状性、非急诊、非复发性cSDH患者标准护理的辅助治疗推荐为I类推荐，并推荐使用液体栓塞剂（如Onyx、Squid或n-BCA）以实现更可控和持久的血管闭塞（I类推荐）。
MMA栓塞术的成本效益
成本效益是cSDH管理中的关键考量。倾向评分匹配分析（33例栓塞 vs. 33例手术）显示，虽然栓塞操作成本显著更高（$38,255±$11,859 vs. $11,206±$7,888，p<0.001），但总指数住院成本无显著差异（$71,569±$37,813 vs. $60,598±$61,315，p=0.385），因操作和栓塞剂高成本被重症监护、影像和术后费用（如伤口护理、麻醉）降低所抵消。2017-2022年美国数据库分析显示，6个月内手术引流联合MMA栓塞术比单纯手术更具成本效益，尽管前期成本更高（$74,568 vs. $39,658，p=0.003），但总中位医疗支付在栓塞组显著更低（$7,300 vs. $11,494，p=0.0017），归因于并发症和感染率降低。170例患者的倾向调整分析显示，与传统手术相比，MMA栓塞术患者1年总住院成本显著更低（平均差-$32,776，95% CI -$52,766至-$12,787，p<0.001），这与再治疗率显著降低（4% vs. 16%）直接相关。全国再入院数据库（9,532例患者）的成本效益分析显示，MMA栓塞术与常规治疗相比，终生增加1.3个质量调整生命年，增量成本效益比为$15,199.8/质量调整生命年，远低于美国愿意支付阈值（$50,000-$100,000）。
未来前景
MMA栓塞术在cSDH管理中的整合正在快速发展，但仍存在若干关键知识空白。
最佳患者选择和栓塞时机：多项进行中的RCT聚焦于明确哪些患者获益最大及何时进行栓塞。STORMM试验通过四个研究臂（单纯手术、术后72小时内辅助栓塞、单纯栓塞、保守管理）系统评估疗效，旨在定义治疗窗口。CHESS试验通过比较独立MMA栓塞术与常规手术引流，评估MMA栓塞术作为等效微创一线疗法的可能性。SVIN共识指出需要未来RCT评估栓塞在神经系统不稳定、急症患者中的辅助作用。
双侧 vs. 单侧MMA栓塞及栓塞剂选择：尽管大型RCT确立了单侧栓塞的疗效，但双侧栓塞在临床实践中日益常用。对比证据主要来自非随机数据且相互矛盾：一项研究报道双侧栓塞复发率6%（n=83） vs. 单侧12.7%（n=55）（p=0.087）；另一项研究（113例单侧 vs. 54例双侧）发现单侧栓塞非复发率显著更高（96.91% vs. 84.78%，p<0.01），并发症率更低（5.41% vs. 18.52%，p<0.01）。栓塞材料选择同样存在临床均势，颗粒、液体栓塞剂（EVOH共聚物或n-BCA胶）和弹簧圈各有技术特点和成本差异。EVOH因其可控穿透和持久闭塞被广泛使用，但直接对比证据稀缺。
分级系统和预测模型：需要开发经验证的预测模型以指导患者选择。理想预后工具应整合临床、解剖和影像学预测因子，形成标准化评分系统。这些包括膜增强、血肿密度及内部分型（如Nakaguchi分类）、MMA血管构筑特征（如血管口径）以及抗凝/抗血小板治疗等临床因素。将这些预测标志物综合为验证过的分级系统是cSDH管理的下一步关键，将推动从被动手术引流向主动、精准的去血管化策略转变。
栓塞后影像和生活质量随访：MMA栓塞术依赖逐渐的生理吸收过程，因此影像随访计划应以月为单位追踪变化。大多数研究在术后1天、1个月、3个月和6个月进行影像检查，以后仅对新发或持续症状复查。随着数据积累，指南将完善影像频率和临床随访时长。1年随访数据显示持续效果，但更长期数据将揭示MMA栓塞术是仅仅延迟复发还是真正治愈。健康相关生活质量评估方面，MAGIC-MT试验报告90天健康状况无显著差异，但长期效果尚待明确。SWEMMA试验可能提供12个月的额外数据。
结论
脑膜中动脉栓塞术已成为慢性硬膜下血肿常规手术管理的变革性辅助手段和潜在替代方案。最新的高质量随机对照试验证明，尤其在应用液体栓塞剂时，MMA栓塞术能显著降低复发率和治疗失败率，同时保持良好安全性。尽管在最佳患者选择、栓塞材料选择、栓塞时机和技术方面仍存在不确定性，但进行中的试验和共识指南日益支持其纳入标准护理。随着证据成熟，MMA栓塞术正推动cSDH管理从被动手术引流向主动、病理生理驱动、精准治疗策略转变。
