临床缓解期家族性地中海热（Familial Mediterranean Fever，FMF）患者的亚临床角膜内皮改变

《Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology》：Subclinical corneal endothelial alterations in Familial Mediterranean Fever patients during clinical remission

　　

目的：尽管家族性地中海热（Familial Mediterranean Fever，FMF）的眼部受累已有描述，但该类患者的角膜内皮尚未得到系统评估。研究人员旨在比较临床缓解期FMF患者与健康对照者的角膜内皮及眼前节参数，并探讨这些参数是否因MEFV M694V基因型不同而异。方法：在这项前瞻性观察病例对照研究中，研究人员纳入90例经基因确诊且处于临床缓解期的FMF患者以及60例年龄与性别匹配的健康对照者，仅分析每位受试者的右眼。角膜内皮参数通过非接触式镜面显微镜（non-contact specular microscopy）评估，角膜结构参数通过Scheimpflug-based角膜断层扫描（Scheimpflug-based tomography）评估。测量参数包括内皮细胞密度（endothelial cell density，ECD）、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、细胞面积变异系数（coefficient of variation of cell area，CV）和六角形细胞百分比（percentage of hexagonal cells，HEX）。MEFV突变分析采用Sanger测序法进行。结果：与对照者相比，FMF患者ECD更低（中位数2154.5 vs. 2348 cells/mm2，p＜0.001；约降低8.2%），CCT更高（556.5 vs. 543 μm，p＜0.001），CV更高（42 vs. 39.5，p＝0.003），HEX更低（44.5% vs. 48%，p＜0.001）。FMF组的眼压适度升高（18 vs. 15 mmHg，p＜0.001），虹膜角膜角更窄（42° vs. 47°，p＜0.001），但两组均处于正常生理范围内。在FMF组内，M694V纯合子（n＝14）较杂合子（n＝29）平均CCT更高（540.93±39.14 vs. 510.93±36.21 μm，p＝0.020），中位ECD更低（2071 vs. 2218.5 cells/mm2，p＝0.006）。在该亚组内的探索性多变量logistic回归中，CCT与ECD共同与M694V纯合子vs杂合子状态相关（正确分类率69.8%）。结论：临床缓解期FMF患者相较于健康对照者表现出可测量的角膜内皮参数差异，且这些差异在M694V纯合子中更为明显。由于本研究为横断面设计，尚不能断定这些参数反映持续的疾病活动；需要前瞻性纵向研究来确定角膜内皮评估是否在FMF患者的眼科随访中具有作用。

该研究论文发表于《Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology》。研究背景方面，家族性地中海热（Familial Mediterranean Fever，FMF）是最常见的单基因自身炎症性疾病，由MEFV基因（编码pyrin蛋白）突变引起，以反复发热和浆膜炎发作为特征。已有文献记载FMF可伴发眼部受累，但主要集中于视网膜血管改变和视神经病变，角膜特别是角膜内皮尚未得到系统评估；近期综述也指出自身炎症性疾病的前节受累缺乏系统研究。此外，即使临床缓解期也可存在低度慢性炎症，尤其MEFV M694V纯合子者更明显，而角膜内皮再生能力极有限，体外研究显示IL-1β可通过NF-κB和AP-1通路影响角膜内皮细胞，因此研究人员提出临床缓解期FMF可能存在亚临床角膜内皮改变的假说，并进一步探讨MEFV M694V基因型是否与内皮参数相关，这是开展本研究的主要原因。

研究人员开展的是一项前瞻性观察病例对照研究。样本队列来源于三级学术医学中心风湿科和内科学部招募的经基因确诊、符合Tel-Hashomer标准且处于临床缓解期（按EULAR推荐定义，≥3个月无急性发作、急性时相反应物正常）的成人FMF患者，以及从医院人员和社区志愿者中按年龄、性别匹配选取并经严格筛查排除亚临床炎症及其他角膜影响疾病的健康对照者。关键技术方法包括：研究设计为前瞻性观察病例对照，按STROBE指南和赫尔辛基宣言执行；通过非接触式镜面显微镜（non-contact specular microscopy）获取中央区角膜内皮形态参数（内皮细胞密度ECD、平均细胞面积MCA、细胞面积标准差SD、细胞面积变异系数CV、六角形细胞百分比HEX、最小/最大细胞面积、中央角膜厚度CCT）；通过Scheimpflug-based角膜断层扫描系统（Scheimpflug-based tomography）测量角膜结构与前节参数（前后表面角膜曲率K1、K2、Kmean，角膜散光量与轴位，对称性指数SAI、SRI，抬高处与pachymetric厚度图，中央9 mm区厚度，前房深度、虹膜角膜角、水平可见虹膜直径HVID、角膜体积等）；MEFV基因所有编码外显子及外显子-内含子边界区采用Sanger测序进行突变筛查（重点关注M694V、M694I、M680I、V726A、E148Q等位点），致病性依据ACMG指南判定；眼科检查由单一位经验丰富且盲法操作的眼科医师在标准环境条件与固定顺序下完成，含最佳矫正视力（BCVA，ETDRS视力表）、Goldmann压平眼压计测眼压（IOP）、裂隙灯生物显微镜前节检查、散瞳后90D透镜眼底检查；数据统计采用SPSS软件，连续变量正态性经Kolmogorov-Smirnov和Shapiro-Wilk检验，组间比较用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量用卡方或Fisher精确检验，多重比较用Holm-Bonferroni校正，相关性用Spearman系数，M694V多态性与CCT、ECD的关系用单变量和多变量logistic回归（调整年龄、性别、BMI、病程），模型拟合用Hosmer-Lemeshow检验，判别力用ROC曲线下面积（AUC），测量重复性用组内相关系数（ICC）评估，显著性水准p<0.05。

研究结果如下：

主要角膜内皮结局（Primary corneal endothelial outcomes）：研究人员发现FMF组相较于对照组内皮细胞密度（ECD）显著更低（中位数2154.5 vs. 2348 cells/mm²，p<0.001，约降低8.2%），中央角膜厚度（CCT）显著更高（556.5 vs. 543 μm，p<0.001，增加13.5 μm），细胞面积变异系数（CV）更高（42 vs. 39.5，p=0.003），六角形细胞百分比（HEX）更低（44.5% vs. 48%，p<0.001）；同时平均细胞面积（391.5 vs. 371 μm²，p<0.001）和最大细胞面积（996 vs. 819.5 μm²，p<0.001）亦更高，表明FMF临床缓解期已存在可测量的角膜内皮形态与密度改变。

次要前节参数（Secondary anterior segment parameters）：FMF组眼压（IOP）高于对照组（18 vs. 15 mmHg，p<0.001），虹膜角膜角更窄（42° vs. 47°，p<0.001），但两组IOP均在正常生理范围内。

探索性生物测量与角膜曲率发现（Exploratory biometric and keratometric findings）：FMF组角膜曲率值（K1：43.45 vs. 43.03 D，p=0.003；Kmean：43.8 vs. 43.21 D，p<0.001）和顶点曲率（44.68 vs. 44.12 D，p<0.001）更高，水平可见虹膜直径更大（12.05 vs. 11.68 mm，p<0.001）；前、后角膜表面不对称指数差异显著（均p<0.001），角膜体积更高（57.4 vs. 48 mm³，p<0.001）；不过这些角膜曲率与生物测量参数的绝对差值未超出临床行动阈值，属探索性发现。

相关性分析（Correlation analyses）：疾病活动指数与角膜散光量呈弱负相关（r=-0.240，p=0.023）；BMI与前房深度（r=-0.210，p=0.047）、ECD（r=-0.226，p=0.033）呈弱负相关，与平均细胞面积呈弱正相关（r=0.224，p=0.033）；病程与角膜体积（r=0.210，p=0.047）、最大细胞面积（r=0.380，p<0.001）呈弱正相关，与六角形细胞百分比呈弱负相关（r=-0.210，p=0.047）。

M694V基因型分析（M694V genotype analysis）：在FMF组内，M694V纯合子（n=14）较杂合子（n=29）平均CCT更高（540.93±39.14 vs. 510.93±36.21 μm，p=0.020），中位ECD更低（2071 vs. 2218.5 cells/mm²，p=0.006）；单变量logistic回归显示CCT每增加1 μm与纯合子状态正相关（OR 1.023，95% CI 1.002–1.045，p=0.029），ECD每增100 cells/mm²与纯合子状态负相关（OR 0.898，95% CI 0.821–0.982，p=0.019）；多变量模型调整年龄、性别、BMI、病程后，CCT（OR 1.033 per 1 μm，95% CI 1.008–1.058，p=0.009）和ECD（OR 0.918 per 100 cells/mm²，95% CI 0.856–0.985，p=0.017）仍与M694V纯合子vs杂合子状态相关，模型正确分类率69.8%；研究人员强调这描述亚组间差异而非角膜参数可临床预测基因型。

讨论部分总结：研究人员指出虽FMF传统被视为发作性疾病且发作间期临床静息，但缓解期也可存在低度炎症，本研究记录到临床缓解期FMF患者角膜内皮参数与对照有可测量差异（ECD约降8.2%、CCT增13.5 μm、IOP略升高），与IL-1β影响角膜内皮的体外机制框架一致，但不能在体内直接证实此机制；CCT增加可能反映内皮泵-屏障功能细微改变，但无临床内皮失代偿证据，属亚临床定量差异；既往FMF眼部文献集中于视网膜与视神经，本研究补充了前节定量差异证据；M694V纯合子内皮差异更明显与该基因型更高炎症负荷相符，但因纯合子样本小（n=14）属初步发现需更大队列验证；角膜曲率等生物测量参数虽有统计差异但未超临床阈值，为探索性假设生成性质；ECD、CCT、CV、HEX的差异幅度具潜在临床意义（ECD降8.2%大于正常年丢失率约0.6%）；IOP略升高（约3 mmHg）和虹膜角膜角略变窄（约5°）均在正常范围，横断面设计不能推断青光眼风险，未推荐预防性干预；测量可靠性高（ICC>0.90）支持技术可行性；局限性包括横断面无法评估时序变化、未全面评估后节、IOP用Goldmann压平未根据CCT校正（估算CCT调整后组间IOP差约2.3 mmHg仍同向）、未测血清或眼内IL-1β故不能直接验证炎症介质关联；未来需前瞻性纵向多中心研究判断角膜内皮参数能否作为疾病活动或眼部受累监测标志物，以及是否对M694V等高炎症基因型患者有结构化前节随访价值；目前数据仅支持在选定患者中眼科与风湿科协作评估，不改变现有EULAR管理推荐。

结论部分翻译：在本横断面研究中，临床缓解期FMF患者相较于健康对照者表现出可测量的角膜内皮参数差异，包括内皮细胞密度降低、中央角膜厚度增加、多形性增大（细胞面积变异系数升高）以及六角形细胞百分比降低。在FMF组内，M694V纯合子患者较杂合子表现出更明显的差异。这些发现提示前节特别是角膜内皮值得在FMF患者眼科评估中得到更系统的关注。由于数据为横断面，不能得出因果或预后推论；角膜内皮参数能否作为FMF眼部受累或疾病活动的有用指标应由前瞻性、纵向且理想情况下多中心研究予以明确。