综述：能量设备治疗诊断为阴道松弛综合征的女性的疗效与安全性：系统评价与Meta分析

《International Urogynecology Journal》：Efficacy and Safety of Energy-Based Device Therapy in Women Diagnosed with Vaginal Relaxation Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis

　　

摘要：引言与假设：评估能量设备（energy-based devices, EBDs）治疗阴道松弛综合征（vaginal relaxation syndrome, VRS）的疗效与安全性。方法：系统检索PubMed、EMBASE、Web of Science、MEDLINE、Clinicaltrials.gov和Cochrane Library，截至2024年9月。纳入评估EBDs治疗VRS并报告治疗疗效、副作用和随访数据的研究。两名研究人员独立筛选标题、摘要和全文，提取数据并评估研究质量。适当时进行Meta分析。本系统评价根据PRISMA指南进行和报告。结果：纳入34项研究（7项随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs），27项观察性研究（observational studies, OSs）；共1775名参与者）。RCTs显示，激光或射频（radiofrequency, RF）治疗后，女性性功能指数（Female Sexual Function Index, FSFI）和阴道松弛问卷（Vaginal Laxity Questionnaire, VLQ）评分有所改善（P > 0.05）。OSs显示FSFI、VLQ和阴道健康指数（Vaginal Health Index, VHI）评分显著增加（所有P < 0.05）。RF改善了性满意度问卷（Sexual Satisfaction Questionnaire, SSQ）和女性性痛苦量表修订版（Female Sexual Distress Scale-Revised, FSDS-R）评分（P < 0.05）。PISQ-12评分在治疗后也有所改善（P < 0.05）。轻微副作用在1-2天内消退。结论：当前证据主要来自具有较大偏倚的观察性研究，表明EBDs可改善VRS女性的阴道健康和性功能。然而，由于研究质量的限制，需要进一步开展高质量、大规模RCTs。

Introduction: 阴道松弛综合征（vaginal relaxation syndrome, VRS）是一种盆底功能障碍，表现为阴道收缩力减弱，导致阴道松弛、性感觉下降和泌尿症状。严重者降低性生活质量，并因松弛导致病原菌滞留，引发妇科炎症和上升感染及相邻器官综合征。常见原因包括自然衰老、妊娠、多产、绝经期激素波动和肥胖。流行病学调查显示24%~38%的女性存在阴道松弛症状。治疗方法分为手术和非手术。手术针对中重度患者，但创伤大、费用高、接受度低。非手术治疗包括局部用药、盆底肌训练（pelvic floor muscle training, PFMT）、电磁刺激、生物反馈、激光及射频等。PFMT（Kegel exercise）虽有效但需长期坚持，依从性低。能量设备（energy-based devices, EBDs）如射频（radiofrequency, RF）、激光（点阵CO₂激光、YAG激光等）、聚焦超声（focused ultrasound, FU）通过热作用诱导热休克蛋白和胶原生成。当前文献存在纳入排除标准不明确、客观结局不足、随访短等问题。2020年美国妇科泌尿协会（AUGS）安全警告强调证据不足。本系统评价目的为系统检索随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）和观察性研究（observational studies, OSs），定量评价EBDs对阴道健康、性功能、盆底肌力和不良事件的影响，检索截至2024年9月。

Materials and Methods: 本系统评价在PROSPERO注册，遵循PRISMA和MOOSE指南，采用GRADE方法。文献检索（Literature Search）通过PubMed、EMBASE、Web of Science、MEDLINE、Clinicaltrials.gov和Cochrane Library，从建库至2024年9月，无语言限制。纳入标准（Eligibility Criteria）：纳入评价EBDs治疗VRS的RCTs和OSs，基于临床症状（阴道松弛主诉和性感觉下降）诊断，报告疗效、副作用和随访数据。排除标准（Exclusion Criteria）：排除无干预的观察性研究、病例报告、综述、重复研究及无法获取全文的文献。数据来源与检索（Data Sources and Searches）如上。研究选择（Study Selection）由两名研究者独立筛选标题、摘要和全文，分歧由第三方裁决。数据收集（Data Collection）提取一般研究特征、参与者特征（样本量、年龄、病程）、干预措施（设备、参数、疗程、随访期）和疗效评估（评价标准、结果、安全性）。偏倚风险评估（Risk of Bias and Quality Assessment）使用ROB 2.0评估RCTs，ROBINS-I评估OSs，每个领域评级。数据合成与分析（Data Synthesis and Analysis）使用RevMan 5.4和Stata 14.0，通过χ²检验和I²统计量评估异质性（P>0.1且I²<50%用固定效应模型，否则用随机效应模型并探索异质性来源），通过敏感性分析（逐一剔除研究）和亚组分析，发表偏倚通过Egger检验（≥10项研究）或漏斗图（<10项研究）评估。

Results: 纳入34项研究（7项RCTs，27项OSs；共1775例）。基线特征（Baseline Characteristics of Included Studies）：射频和激光是最常用EBDs，仅1项用超声。激光治疗13项（6项CO₂激光，7项Er:YAG激光），射频治疗16项，联合治疗4项（RF+电磁疗、激光+RF、RF+透明质酸）。随访期1个月至3年。结局指标：17项用女性性功能指数（Female Sexual Function Index, FSFI），12项用阴道松弛问卷（Vaginal Laxity Questionnaire, VLQ），7项用阴道健康指数（Vaginal Health Index, VHI），5项用盆腔器官脱垂/尿失禁性问卷（Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire, PISQ-12），4项用性满意度问卷（Sexual Satisfaction Questionnaire, SSQ）和女性性痛苦量表修订版（Female Sexual Distress Scale-Revised, FSDS-R）。偏倚风险评估（Risk of Bias Assessment）：RCTs中，部分研究报告了随机序列、分配隐藏、盲法、失访等，整体偏倚风险较低或有些担心；非随机研究整体偏倚风险较高。分析结果（Analysis Results）分为主要结局和次要结局。主要结局（Primary Outcomes）：（1）FSFI：3项RCTs（184例实验组，134例对照组）显示实验组FSFI总分高于对照组但无统计学意义（MD 2.44, 95% CI ?0.97至5.86, P=0.16, I²=94%）；8项OSs（242例RF，106例激光）显示治疗后显著高于治疗前（MD 6.85, 95% CI 5.77至7.94, P<0.05, I²=80%），六维度（欲望、唤醒、润滑、高潮、满意、疼痛）均显著改善。（2）VLQ：2项RCTs（126例实验组，73例对照组）显示实验组高于对照组但无统计学意义（MD 1.02, 95% CI ?0.46至2.50, P=0.18, I²=89%）；4项OSs（184例RF）显示治疗后显著高于治疗前（MD 2.25, 95% CI 0.36至4.14, P<0.05, I²=98%）。（3）VHI：3项OSs（34例RF，106例激光）显示治疗后VHI总分显著高于治疗前（MD 5.92, 95% CI 4.38至7.47, P<0.05, I²=93%），四项参数（弹性、液体一致性、pH值、完整性）均显著改善。次要结局（Secondary Outcomes）：（1）SSQ：3项OSs（62例RF）显示治疗后显著提高（MD 1.55, 95% CI 1.14至1.96, P<0.05, I²=0%）。（2）PISQ-12：3项OSs（55例）显示治疗后显著提高（MD 4.23, 95% CI 1.38至7.07, P<0.05, I²=0%）。（3）盆底肌（pelvic floor muscle, PFM）力量：1项RCT（RF+电磁疗 vs 安慰剂）和2项OSs（132例激光）显示RF或激光治疗后最大压力（Pm）和平均压力（Pa）显著增加（MD 5.57, 95% CI 3.43至7.71, P<0.05；MD 3.93, 95% CI 2.14至5.72, P<0.05），但维持时间（Pt）无显著差异（MD 0.63, 95% CI ?0.27至1.54, P=0.17）。（4）FSDS-R：2项OSs（54例RF）显示治疗后评分显著降低（MD ?8.23, 95% CI ?11.45至?5.01, P<0.05, I²=0%）。（5）女性性心理健康：仅少数研究评估，RF治疗可缓解焦虑、悲伤等负面情绪。（6）安全性与耐受性：激光治疗（791例）和RF治疗（731例）副作用均为轻度自限性（灼烧、水肿等），1~2天消退，个别尿路感染和腰痛。（7）满意度：22项研究（4项RCTs，18项OSs）评估多维满意度，激光和RF治疗后性满意度（激光58%~92.7%，RF 93%）、阴道紧致感满意度（激光66%~95%，RF 41%~87%）、伴侣满意度（激光76.6%~85%）和总体治疗满意度均显著提高。敏感性分析（Sensitivity Analysis）：排除个别研究后异质性显著降低，提示这些研究是异质性来源。亚组分析（Subgroup Analysis）：按干预类型分组后FSFI异质性降低，提示干预类型可能是异质性来源。发表偏倚分析（Publication Bias Analysis）：漏斗图对称，提示无发表偏倚。治疗方案（联合 vs 单一治疗）：3项研究（2项RF+电磁疗，1项激光+RF）显示联合治疗耐受性好，症状改善。GRADE评价结果（GRADE Evaluation Results）：RCTs中FSFI和VLQ证据质量为中等；OSs中SSQ、PISQ-12、PFM强度（Pm、Pa）、FSDS-R为中等，其余为低质量。

Discussion: 主要发现（Main Findings）：主要结局显示激光和RF显著改善阴道健康（弹性、液量、pH、上皮完整性）。OSs表明FSFI和VLQ治疗后显著改善，RF改善患者对阴道紧致感的感知，但RCTs未证实。RF治疗后120天活检示胶原增加、基质密度增加、血管新生。次要结局显示PFM力（Pm、Pa）增加，PISQ-12改善，FSDS-R降低，组织病理学显示黏膜上皮增厚等。一项研究在绝经女性中发现胶原I型、弹性蛋白等表达降低。与其他研究比较（Comparison with Other Studies）：本研究结果与先前一致，纳入更多结局，包括偏倚、敏感性和亚组分析。对临床的启示（Implications for Practice）：中质量证据支持EBDs改善性满意度、脱垂和尿失禁症状及PFM力；低质量证据支持改善性功能和松弛自我感知。EBDs可成为VRS非手术选择，并可扩展到其他绝经相关症状。联合治疗待研。建议采用心理性健康评估、照片记录、组织学、验证问卷、POP-Q测量等，并建立核心结局集（core outcome set, COS）。优势与局限性（Strength and Limitations）：优势为首次在AUGS警告后进行的全面系统评价，纳入最新研究和更多结局。局限性包括研究间异质性大、大型RCTs少且质量低、样本量小、参数不一致、复发率和远期疗效评估不足。

Conclusion: 结论：RCTs和OSs均显示RF和激光疗法改善女性性生活质量与阴道健康。OSs显示显著提高患者和伴侣满意度，改善性健康问题。目前阴道松弛定义异质性、缺乏客观诊断和疗效评价标准、非标准化治疗方案可能限制效果。未来需高质量、大规模、多中心RCTs验证。