儿童和青少年精神科患者治疗脱失的影响因素：一项生存分析

《Journal of Clinical Psychology in Medical Settings》：Factors Influencing Treatment Dropout Among Child and Adolescent Psychiatric Patients: A Survival Analysis

　　

摘要：儿童和青少年心理健康障碍是全球重大健康问题，治疗脱失（Treatment Dropout）率高对长期预后产生不利影响。这项回顾性队列研究（Retrospective Cohort Study）旨在识别儿童和青少年精神科患者治疗脱失的影响因素。研究人员对2022年4月至2023年3月期间在日本一家国家医学中心专科儿童和青少年精神科门诊就诊的443名年龄<15岁的门诊患者进行了1年随访。脱失定义为未通知即缺席预约就诊，或末次就诊后超过6个月无就诊记录。在443名患者中，74名（16.7%）在1年内脱失。父母离异或分居增加了脱失风险（比值比[Odds Ratio, OR]=2.28，95%置信区间[Confidence Interval, CI]：1.05–5.10，p<0.05），而初次就诊时接受处方则降低了风险（OR=0.27，95% CI：0.10–0.76，p<0.05；风险比[Hazard Ratio, HR]=0.28，95% CI：0.12–0.65，p<0.01）。Kaplan–Meier分析显示，接受初始处方的患者1年保留率更高（93% vs. 79%），女性患者中尤为显著（98% vs. 79%）。早期药物干预和识别高风险家庭结构可能提高儿童和青少年精神科的治疗保留率。

**论文解读文章**

**研究背景**
儿童和青少年心理健康障碍是全球重大公共卫生问题。流行病学数据显示，全球约13.4%的儿童和青少年患有精神障碍，当考虑更广泛的心理、情绪、发育或行为障碍时，患病率接近20%。纵向研究表明，到18岁时多达36.7%的个体至少符合一种精神障碍的诊断标准，而前瞻性队列数据提示至青年期累计患病率超过60%。常见疾病包括焦虑障碍（5.2%）、注意缺陷/多动障碍（3.7%）和品行障碍（3.3%）。值得注意的是，一半的精神疾病始于14岁前，凸显早期识别和干预的重要性。这些障碍不仅影响即时福祉，还会导致长期后果，显著增加该年龄段的全球疾病负担。

治疗连续性和依从性是管理儿童和青少年精神障碍的关键因素，而治疗脱失（Treatment Dropout）作为严重的不依从形式，与较差的临床结局相关。约50%的患者在开始药物治疗后2–3年内未能遵循治疗指南或中断治疗。不依从的后果包括精神障碍复发风险增加和成年期自杀风险升高，还导致发病率上升和总体生活质量下降。已有研究识别出多个与治疗脱失相关的因素，可大致分为患者层面（如年龄较大、外化障碍）、家庭层面（如父母离异或分居、家庭冲突）、治疗层面（如药物副作用、治疗关系不良）和系统层面（如社会经济地位低、就医可及性受限）。然而，关于这些因素在不同诊断和治疗模式中的相对贡献仍存在知识空白，特别是同时考察患者、家庭和治疗层面预测因素且跨诊断的真实世界门诊研究较为缺乏。

**研究目的与意义**
本研究旨在识别和分析儿童和青少年精神科患者治疗脱失的影响因素。研究人员基于现有文献和临床观察，假设年龄、性别、诊断、父母离异或分居、自杀相关行为、拒学、虐待史和初始处方状态会影响治疗依从性。通过明确患者、家庭和治疗层面的预测因素，研究结果可为制定针对性临床策略提供依据——例如对高风险家庭背景患者的强化支持以及初诊时的早期参与干预——最终可能提高这一脆弱人群的治疗保留率和长期结局。该论文发表在《Journal of Clinical Psychology in Medical Settings》。

**主要技术方法**
本研究为回顾性队列研究（Retrospective Cohort Study），样本来源于日本一家国家医学中心的专科儿童和青少年精神科门诊。纳入2022年4月1日至2023年3月31日期间初次就诊的年龄<15岁的门诊患者443例，随访1年。脱失定义为未通知即缺席预约就诊或末次就诊后超过6个月无就诊记录。数据分析采用多变量逻辑回归（Multivariate Logistic Regression）评估脱失的关联因素，使用Kaplan–Meier生存曲线（Kaplan–Meier Survival Curves）和log-rank检验比较组间保留率，并构建Cox比例风险模型（Cox Proportional Hazards Model）评估脱失风险的时间依赖效应。

**研究结果**

**参与者和描述性数据**
本研究纳入443例初次就诊患者，1年随访期间观察到：治疗脱失74例（16.7%）、转至其他医疗机构34例、达到治疗目标后完成治疗47例、继续门诊治疗273例、住院15例。

**结局数据**
对照组（非脱失组）患者初次就诊时接受处方的比例显著高于病例组（脱失组）（23.8% vs. 8.1%，p<0.01）。F3诊断分类（心境障碍）比例在对照组中显著更高（9.5% vs. 2.7%，p<0.05）。性别、年龄、父母离异或分居、自杀相关行为、拒学或虐待史在两组间无显著差异。

多变量逻辑回归分析显示，父母离异或分居与脱失可能性增加显著相关（比值比OR=2.28，95%置信区间CI：1.05–5.10，p<0.05）；初次就诊时接受处方与脱失可能性降低显著相关（OR=0.27，95% CI：0.10–0.76，p<0.05）。其他变量（男性、年龄、自杀相关行为、拒学、虐待史）均不显著。

基于Kaplan–Meier生存分析的单变量分析表明，父母离异或分居的患者脱失风险显著更高（风险比HR=1.90，95% CI：1.13–3.20，p<0.05）；接受初始处方的患者脱失风险显著更低（HR=0.30，95% CI：0.13–0.69，p<0.01）。

多变量Cox回归模型显示，初次就诊时接受处方的患者脱失风险显著降低（HR=0.28，95% CI：0.12–0.65，p<0.01）。其他变量均不显著。

Kaplan–Meier生存曲线进一步显示，接受初始处方的患者1年治疗保留率为93%，而未接受处方者仅79%。按性别分层后，女性患者中接受初始处方者保留率高达98%，未接受者仅79%，差异具有统计学意义（HR=0.08，95% CI：0.01–0.59，p=0.014）；男性患者中虽有趋势但未达统计学显著性（HR=0.44，p=0.088）。

**讨论与结论**
本研究表明，来自离异或分居家庭的儿童脱失风险增加（OR=2.28），而初次就诊时接受药物处方可显著降低脱失风险（OR=0.27）。Cox比例风险分析进一步支持初始处方对治疗脱失的保护作用随时间持续存在。Kaplan–Meier分析显示初始处方组1年治疗依从性更高，尤其在女性患者中效果显著。这些发现与既往研究一致，但本研究量化了父母离异/分居对脱失风险的实质性影响，并揭示了任何初始药物处方的强保护效应，提示早期药物干预可能通过快速缓解症状或增强感知疗效来维持治疗参与。在日本医疗文化背景下，患者就诊获取处方是普遍做法，全民健康保险减轻了经济负担，这可能部分解释初始处方与低脱失率的关联。然而，研究人员强调不应滥用药物，儿童青少年精神科应以心理社会干预为首选，药物需与心理社会干预结合以维持治疗参与。

研究结论：本研究表明，初始药物处方显著影响治疗依从性，尤其对女性患者保护作用突出；父母离异或分居是治疗脱失的风险因素，凸显家庭动态在治疗计划中的重要性。这些结果提示，早期药物干预以及对离异/分居家庭患者的针对性支持可能提高治疗保留率。未来研究应致力于开发和评估针对这些风险因素的干预措施，以增强儿童青少年精神科治疗的长期依从性。