《Journal of the American Heart Association》：Fontan‐Related Lymphatic Complications: Incidence, Risk Factors, and Impact on Extracardiac Outcomes and Morbidity
编辑推荐：
背景：接受Fontan姑息手术的单一心室解剖结构（单心室先天性心脏病，SVCHD）患者存在发生淋巴并发症（LC）的风险，包括塑性支气管炎（PB）、蛋白丢失性肠病（PLE）和腹水（ascites）。LC的机制、相关危险因素及其对内脏器功能不全与死亡率的影响尚不清
背景：接受Fontan姑息手术的单一心室解剖结构（单心室先天性心脏病，SVCHD）患者存在发生淋巴并发症（LC）的风险，包括塑性支气管炎（PB）、蛋白丢失性肠病（PLE）和腹水（ascites）。LC的机制、相关危险因素及其对内脏器功能不全与死亡率的影响尚不清楚。方法：研究人员开展了一项单中心、回顾性、横断面队列研究，纳入2009年至2022年间在该中心随访的Fontan循环患者。研究人员通过单变量比较对有LC与无LC的患者进行分析。结果：共纳入314例Fontan患者，平均年龄为20.2±10.7岁。其中83例（26.4%）至少发生1种LC，包括腹水（21.4%）、蛋白丢失性肠病（11.8%）和塑性支气管炎（2.9%）。有LC的患者年龄更大（有LC为23.5±12.6岁，无LC为19.1±9.8岁，P=0.001），且Fontan手术年龄更大（有LC为5.5岁，无LC为4.0岁，P<0.001）。LC的存在与肾功能不全（P=0.004）、血栓栓塞（P=0.01）和心律失常（P<0.001）相关。LC还与心导管检查中更高的平均Fontan压力相关（有LC为14.7±3.8 mm Hg，无LC为12.8±3.7 mm Hg，P=0.003）。有LC的Fontan患者移植率（25.3% vs 2.2%，P<0.001）和死亡率（有LC为18.1%，无LC为4.3%，P<0.001）更高。结论：Fontan相关淋巴并发症在20岁时约每4例患者中有1例发生，其与年龄较大、肾功能不全、血栓栓塞和心律失常相关。LC患者移植与死亡风险更高。研究人员的结果表明，中心静脉压升高而非心室收缩功能或房室瓣功能与这些并发症相关。
该研究发表于《Journal of the American Heart Association》，聚焦Fontan循环（Fontan circulation）患者的淋巴并发症（lymphatic complications，LC），包括蛋白丢失性肠病（protein-losing enteropathy，PLE）、塑性支气管炎（plastic bronchitis，PB）和腹水（ascites）。目前关于LC的发生机制、危险因素及其对心外脏器功能与远期预愈的影响尚未明确，而Fontan手术作为单心室先天性心脏病（single ventricle congenital heart disease，SVCHD）的主要姑息手段，虽延长了患者生存期，但因被动肺灌注导致系统性静脉淤血和低心排，易继发多脏器损害，明确LC的流行病学特征与危险预测因素对临床监测与干预有重要意义。
研究人员开展的是单中心回顾性横断面队列研究，样本队列来源于2009年至2022年在Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital of Chicago门诊随访的完成Fontan矫治的SVCHD患者，排除随访不足者后最终纳入314例；主要关键技术方法包括：通过电子病历回顾性采集人口学、解剖诊断（如优势心室类型）、手术因素（Fontan完成年龄与术式等）、临床合并症（肾功能不全定义为估算肾小球滤过率[eGFR]<90 mL/min per 1.73 m2、血栓栓塞、心律失常等）、实验室与影像数据（超声心动图定性评估心室功能与房室瓣反流程度，心导管资料获取平均Fontan压力、指数化肺血管阻力[indexed pulmonary vascular resistance，PVR]等血流动力学参数），采用双变量分析（分类变量用卡方或Fisher精确检验、连续变量用t检验）比较有LC与无LC组差异，并按儿童（<18岁）与成人（≥18岁）亚组及LC亚型（PLE/PB vs 孤立性腹水）进行分层分析，Kaplan–Meier法估计无死亡或原位心脏移植（orthotopic heart transplant，OHT）生存曲线，统计学分析使用Stata 19完成。
结果部分：研究人员通过队列基线比较发现，LC总体发生率为26.4%（83/314），最常见为腹水21.4%，其次PLE 11.8%，PB 2.9%；有LC者平均年龄显著更大（整体队列P=0.001，成人亚组P<0.001，儿童亚组无差异），Fontan手术完成年龄整体及成人亚组更大（整体5.5 vs 4.0岁，P<0.001；成人6.8 vs 4.3岁，P<0.001），体重整体及儿童亚组更高；LC与atriopulmonary Fontan术式（整体及成人亚组P<0.001）和儿童亚组中右室优势（66.7% vs 36.3%，P=0.002）相关。在血流动力学与心超数据中，LC整体平均Fontan压力更高（14.7±3.8 vs 12.8±3.7 mm Hg，P=0.003），儿童亚组差异显著（14.9 vs 12.1 mm Hg，P=0.005），成人呈趋势（P=0.07）；儿童LC的指数化PVR更高（2.26±1.15 vs 1.53±0.73 Wood units·m2，P=0.008）；LC与中重度心室功能障碍及中重度房室瓣反流无显著关联。在合并症与结局上，LC整体eGFR更低（102.4±27.3 vs 110.0±20.4，P=0.02），肾功能不全比例更高（29.9% vs 13.7%，P=0.004，儿童亚组显著），血栓栓塞（整体P=0.01，成人显著）、心律失常（整体P<0.001，各亚组均显著）更多；LC的OHT率（25.3% vs 2.2%，P<0.001）与死亡率（18.1% vs 4.3%，P<0.001）均显著升高，Kaplan–Meier曲线显示LC者复合终点（死亡或OHT）风险更高（log-rank P<0.001）。亚组分析表明PLE/PB患者较孤立性腹水者更年轻、身高更低、右室优势更常见、肾功能更差，但去除孤立性腹水后年龄与手术时代相关关联减弱，静脉淤血与不良结局关联仍存。
讨论部分：研究人员指出LC总发生率与既往报道PLE（2%~13%）、PB（<1%~约6.8%~24%间调查依赖方法不同，本队列约3%）及腹水高发相符，腹水可能是更严重LC（PLE/PB）的早期表现但也受肝功能不全等多因子影响；儿童LC关联右室优势与高指数化PVR、高Fontan压力，提示静脉淤血驱动淋巴异常，成人LC则更多与Fontan完成时年龄大、atriopulmonary术式（历史时代因素）、随访时间长、慢性静脉压升高累积相关，提示成人与儿童LC潜在异质性；肾功能减退在儿童LC显著但与成人心室功能无一致关联，支持中心静脉压而非心肌收缩性是主要机制；LC患者合并症（心律失常、血栓栓塞）及OHT、死亡风险显著增加。局限性包括回顾性横断面设计无法推定因果、年龄混杂需亚组分折、心导管样本可能存在并发症选择性偏倚（仅51%有数据且限定超声6个月内）、未明确LC与合并症的时间先后顺序。
结论部分翻译：Fontan循环患者发生淋巴并发症（LC）的风险很高，随访期间超过四分之一的患者出现LC。此外，这些患者发生肾功能不全的风险更高。这些并发症可能由更严重的系统性静脉淤血驱动，这通过心导管数据和与疑似类似生理过程所致并发症的关联得以证明。最重要的是，发生LC的Fontan循环患者死亡风险增加。这凸显了需要进一步理解、识别并改善LCFontan患者诊疗的必要性。未来研究应考虑进一步探索儿童期肾功能不全的作用以及成人与儿童患者疾病过程的差异。未来研究还应考虑评估LC相对于其他结局的自然史，旨在阐明特定疾病的发生是否会预示未来并发症。
