《Journal of the American Heart Association》：Association Between Socioeconomic Characteristics Among Individuals Who Completed Cardiac Rehabilitation in Low‐Resource Settings With Their Depressive Symptoms and Quality of Life: Analysis From the ICRR
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心脏康复（CR）支持心脏事件后的康复进程，但低资源环境下不同社会经济特征个体的结局是否存在差异尚不明确。该研究旨在明确项目前社会经济特征（经济压力、年龄、受教育程度、就业状况）是否与心脏康复完成率相关，并在完成者中检验上述特征与项目前后抑郁症状及生活质量变化的
心脏康复（CR）支持心脏事件后的康复进程，但低资源环境下不同社会经济特征个体的结局是否存在差异尚不明确。该研究旨在明确项目前社会经济特征（经济压力、年龄、受教育程度、就业状况）是否与心脏康复完成率相关，并在完成者中检验上述特征与项目前后抑郁症状及生活质量变化的相关性。该研究纳入了2021年5月至2024年5月期间国际心脏康复注册研究（ICRR）中来自11个国家17个低资源环境项目、具有项目前数据的个体。结局指标为患者健康问卷-2（PHQ-2）抑郁症状评分变化及坎特里尔阶梯量表（Cantril's Ladder）生活质量评分变化。在完成者中，研究人员采用稳健线性混合效应模型检验相关性，调整相关特征，并设置项目点为随机截距。在3520名个体中（平均年龄59岁[标准差=12]，79%为男性），2190人（62%）完成了心脏康复。完成者中无经济压力者占比更高（20%对比10%，P<0.001）、受教育年限>12年者更多（57%对比44%，P<0.001）、就业者更多（40%对比20%，P<0.001）。在完成者中，抑郁症状中位数从1（四分位距=2）改善至0（四分位距=0），生活质量中位数从8（四分位距=2）改善至10（四分位距=2）。报告"经常"存在经济压力与抑郁症状更大改善相关（β=-0.337，95%置信区间=-0.534，-0.140，P=0.021），而就业与较小改善相关（β=0.297，95%置信区间=0.104，0.489，P=0.019）。年龄和受教育程度与抑郁症状变化无显著相关性。无社会经济特征与生活质量变化相关。这些发现提示社会经济压力与康复差异相关，灵活的心脏康复模式可能有助于支持低资源环境下的个体。
心脏康复（Cardiac Rehabilitation, CR）是一种标准化照护模式，通过监督下运动、危险因素管理、健康教育课程及心理社会支持，促进心脏事件后的康复。既往高收入国家的研究已证实心脏康复的核心组成部分能够持续获益，包括降低再发心脏事件及住院率、改善功能容量、抑郁症状及生活质量。然而全球范围内该服务的可及性仍然有限，仅半数国家报告设有正规项目。即便在项目可及的地区，参与率及完成率也常不理想。澳大利亚、加拿大、丹麦和英国等高收入国家的研究表明，心脏康复项目完成率存在不平等分布，低收入家庭、受教育程度较低或就业不稳定者参与或完成项目的可能性更低，且可能经历不同的结局。
社会经济差异在心脏康复中的体现反映了二级预防中更广泛的健康不公平问题，这些问题既源于医疗服务交付的系统差异，也来自个体层面的障碍。前瞻性城乡流行病学研究（Prospective Urban Rural Epidemiology study）纳入超过15万名来自20个国家的参与者发现，受教育程度较低者在高收入国家再发心血管事件及死亡风险增加1.2-1.5倍，在低资源环境中该风险增至1.5-2.8倍。这类差异不仅反映了基础设施和人力资源的差距，也与卫生体系设计及自付医疗费用有关。
尽管部分低收入国家的心脏康复项目已证实可改善功能容量、抑郁症状及生活质量，但相关证据仍有限。在高收入国家，虽有研究按社会经济特征分析结局，但多采用地区层面而非个体层面的测量指标。例如，美国和荷兰的研究发现心脏康复参与与较少心脏事件及降低死亡率相关，且该关联在不同社会经济地区相似；而韩国的研究则表明，尽管参与心脏康复可改善不同受教育程度及收入群体的躯体生活质量，但心理健康改善仅见于受教育程度较高或收入较高者。此类分析在低资源环境中仍然匮乏，结局极少按地区层面社会经济特征检验，更勿论按经济压力、年龄组、受教育程度及就业状况等特定个体层面特征进行分析。在许多低资源环境中，不稳定的转诊路径、有限的资金投入及人力资源约束，进一步限制了高收入国家开发的项目模式的适用性。
国际心脏康复注册研究（ICRR）是首个在全球范围内收集低收入国家及高收入国家内低资源环境中心脏康复交付及结局标准化个体层面数据的注册研究。该研究利用ICRR数据，旨在分析项目完成率及心理社会结局的社会经济差异，为心脏康复公平性提供多国证据。具体目标为：描述完成与未完成心脏康复者之间项目前社会经济特征（包括经济压力、年龄组、受教育程度及就业状况）的差异，并在完成者中检验上述特征与项目前后抑郁症状及生活质量变化的相关性。
该研究纳入2021年5月至2024年5月期间ICRR中来自11个国家17个低资源环境项目、具有项目前数据的个体。ICRR在三个时间点收集标准化数据：项目前、项目后（对应计划完成时间，基于各项目点自定义的项目时长）及每年随访。该研究基于项目前及项目后数据。纳入项目需满足位于低资源环境且提供II期心脏康复，定义为入组前评估、结构化运动干预及至少一项其他心血管风险管理组成部分。个体纳入标准为项目前评估时间距数据提取日期（2024年11月5日）至少6个月。完成至少部分项目组成部分且具有项目后评估者归类为完成心脏康复，其余归类为未完成。
项目前及项目后测量指标包括：项目点报告的年龄、性别、转诊诊断、心脏干预措施、体重指数、收缩压及舒张压、功能容量（峰值代谢当量，METs）等；个体自报的合并症、情感及健康相关支持、心脏药物自付费用等。社会经济特征为个体自报的项目前指标，包括经济压力（以"担心满足基本需求程度"测量）、受教育程度及就业状况。经济压力通过问题"您有多少担心没有足够的钱满足包括医疗在内的基本需求？"评估，分为"完全没有""有时""经常"三个序贯类别，以"经常"代表最高压力水平。年龄按≤60岁或>60岁分组，基于>60岁个体心血管风险更高且指南推荐治疗不同。受教育程度分为≤12年或>12年。就业状况分为全职或兼职（含自雇）、残疾或调整岗位、退休、失业或其他。年龄作为社会经济特征纳入分析，鉴于其在低资源环境中与经济困难及医疗服务可及性的相关性，尽管其本质上属于人口学特征而非结构性社会经济因素。国家收入水平不作为个体层面社会经济特征，但作为协变量纳入调整模型。
主要结局为抑郁症状及生活质量的变化，计算为项目后减项目前评分。抑郁症状采用患者健康问卷-2（PHQ-2，评分范围0-6，分数越高症状越重）评估，生活质量采用坎特里尔阶梯量表（Cantril's Ladder，评分范围0-10，分数越高生活质量越好）。项目完成率作为次要结局，通过比较完成者与未完成者的项目前社会经济特征进行描述性分析。这些个体报告的结局在两个时间点收集，采用电子或纸质问卷辅以工作人员支持，必要时提供翻译。
统计分析方面，完成者与未完成者的项目前特征比较采用卡方检验或Fisher精确检验（若>20%期望频数<5），连续变量采用独立样本t检验（正态分布）或Wilcoxon秩和检验（非正态分布）。项目前特征在各社会经济亚组间的比较采用卡方检验（分类变量）、单因素方差分析（正态分布连续变量）或Kruskal-Wallis检验（偏态分布连续变量）。抑郁症状及生活质量变化在各社会经济亚组间的比较采用Wilcoxon秩和检验（两组）或Kruskal-Wallis检验（多组）。在完成者中，采用稳健线性混合效应模型（项目点为随机截距）检验项目前特征与结局变化的相关性，稳健标准误采用聚类稳健方差估计量type 2校正以处理项目点层面聚类及小样本偏倚。最终模型调整项目前抑郁症状（或项目前生活质量）、经济压力、年龄组、受教育程度、就业状况及国家收入水平。分析使用R 4.3.1版本完成。
研究期间17个心脏康复项目点贡献数据，分布于巴西（2个）、哥伦比亚（1个）、捷克共和国（1个）、印度（3个）、伊朗（1个）、马来西亚（1个）、墨西哥（1个）、巴基斯坦（3个）、卡塔尔（1个）、塞内加尔（2个）及中国台湾（1个）。其中53%位于中低收入国家（9个）、29%位于中高收入国家（5个）、18%位于高收入国家（3个）。3520名合格个体中，平均年龄59岁（标准差=12），79%为男性。2190人（62%）完成心脏康复。项目完成率在年龄组间无差异（53%对比54%，P=0.483），但男性完成率更高（81%对比77%，P=0.004）。完成者中>12年受教育程度者更多（57%对比44%，P<0.001）、全职或兼职者更多（40%对比20%，P<0.001）、频繁经济压力者更少（10%对比20%，P<0.001）。完成者更可能报告无心脏药物自付费用（20%对比17%，P=0.009）及获得明确健康相关支持（59%对比44%，P<0.001）。中高收入国家（37%对比20%）或高收入国家（21%对比10%）项目点的个体完成率更高（P<0.001）。
转诊诊断及功能状态亦存在组间差异。稳定型冠状动脉疾病或心绞痛转诊者（33%对比23%，P<0.001）或心力衰竭转诊者（5.7%对比2.9%，P<0.001）更可能完成项目，而急性冠状动脉综合征转诊者完成率较低（52%对比64%，P<0.001）。完成者项目前功能容量更高（中位数[四分位距]：4.2 [4.5] 对比 2.6 [1.6]，P<0.001）。
在完成者中，多项项目前特征因社会经济特征而异。报告频繁经济压力者更可能年龄>60岁（49%对比38%，P<0.001）、受教育≤12年（63%对比39%，P<0.001）及失业（28%对比15%，P<0.001）。>12年受教育程度者更可能就读于中高收入国家（31%对比22%）或高收入国家（25%对比13%，P<0.001）的项目点。失业或退休者项目前功能容量低于全职或兼职者（中位数[四分位距]代谢当量：3.9 [3.8] 对比 5.2 [5.1]，P<0.001），更可能报告合并症（47%对比23%，P<0.001）。退休者完成监督运动次数多于全职或兼职者（中位数[四分位距]：17 [24] 对比 17 [18]，P=0.002）。
抑郁症状及生活质量方面，完成者中抑郁症状总体改善，PHQ-2中位数从1（四分位距=2）降至0（四分位距=0），中位变化为0（四分位距=2，P<0.001）。生活质量改善，坎特里尔阶梯量表中位数从8（四分位距=2）升至10（四分位距=2），中位变化为2（四分位距=3，P<0.001）。
抑郁症状变化因社会经济特征而异。报告频繁经济压力者较大改善更常见（中位变化[四分位距]：1 [2] 对比 0 [2]，P=0.01）。>60岁与≤60岁者变化相似（1 [2] 对比 0 [0]，P=0.693）。受教育程度与抑郁症状变化统计学相关（P=0.002），但两类中位变化均为0，仅变异性有小幅差异（0 [1] 对比 0 [2]）。失业者较退休者更大改善更常见（中位变化[四分位距]：-1 [2] 对比 0 [0]，P=0.001）。
调整模型后，经济压力及就业状况仍与抑郁症状变化独立相关。与无经济压力者相比，频繁及偶尔经济压力者更可能经历更大改善（β=-0.337，95%置信区间=-0.534，-0.140，P=0.021；β=-0.168，95%置信区间=-0.289，-0.047，P=0.034）。全职或兼职者较小改善更常见（β=0.297，95%置信区间=0.104，0.489，P=0.019）。退休者呈现类似模式但未达统计学意义（β=0.194，95%置信区间=0.022，0.365，P=0.069）。年龄组、受教育程度及国家收入水平无显著相关性。
生活质量变化在各社会经济特征中差异较小。尽管总体改善，变化幅度 modest。频繁经济压力者与无压力者变化相似（中位变化[四分位距]：2 [0] 对比 2 [0]，P<0.001）。>60岁与≤60岁者变化相似（0 [2] 对比 0 [2]，P=0.149）。虽P值有统计学意义，但各类中位变化分数相似，提示差异可能无临床意义。调整模型后，无社会经济特征与生活质量变化显著相关，所有β系数接近零。
讨论部分，研究人员指出该研究利用ICRR数据检验了3520名来自低收入国家及高收入国家低资源环境的17个心脏康复项目个体的项目前特征与结局的相关性。项目完成率在无经济压力、>12年受教育程度、稳定就业、稳定型冠状动脉疾病转诊或中高收入国家项目点的个体中更高。经济压力及就业状况与抑郁症状变化独立相关：经济压力者改善更大，稳定就业者改善较小。无社会经济特征与生活质量变化相关。
研究人员特别强调，经济压力者抑郁症状更大改善的发现出乎意料。经济压力通常与就业不稳定、住房不稳定或自付医疗成本相关，一般与较差心理健康相关且可能限制心脏康复获益。该研究中经济压力反映的是自报对满足基本需求的担忧而非客观收入，可能 captured 的是入组时的高度痛苦而非结构性社会经济地位。该群体入组时功能容量更低、合并症更多，表明更大脆弱性，因此更大改善可能反映项目期间心理社会改变的更大空间，而非绝对项目后症状水平的差异，也可能反映基线脆弱性而非经济压力的保护效应。尽管模型调整了基线抑郁症状分数，观察性设计不能排除向均值回归效应，尤其是经济压力者入组时初始症状负担可能更高。未完全 captured 的残余混杂因素（如社会支持或就业稳定性的差异）也可能影响观察变化幅度。心脏康复的结构化支持可能与满足既往未满足需求相关，从而 linked 更大的心理社会改善。
稳定就业者抑郁症状较小改善的发现也值得注意。就业可能缓冲经济压力，但在低资源环境中常涉及非正规、缺乏弹性或不稳定的工作安排，引入竞争需求、有限休假及参加康复 session 的灵活性降低。就业相关压力、参加 session 时间有限或复工焦虑可能与较小心理社会改善相关。这与无稳定就业者可能随项目结构、同伴支持及与心脏康复工作人员的一致接触而经历更大改善的可能性一致，工作人员可能提供持续鼓励、心理社会支持及就诊导航帮助。这些发现与心理社会康复模型一致，该模型提示心理健康改善不仅涉及症状减轻，还涉及有意义日常惯例及角色的重建。
除抑郁症状外，这些发现为低资源环境中心理社会结局的有限文献做出贡献。较高的项目前坎特里尔阶梯量表中位数可能反映社会文化因素、亲社会性及感恩心态，这些因素已被报告支持非西方或低收入环境中较高的自报幸福感。所有社会经济特征中生活质量变化较小，虽总体改善但幅度 modest。虽部分P值有统计学意义，但各组中位变化分数相似，提示差异可能无临床意义。最小临床重要变化分数尚未在PHQ-2或坎特里尔阶梯量表中建立，尤其在低资源环境的多样化人群中，因此变化需谨慎解读，重点关注跨组模式。自我报告性质及项目前后潜在的反应偏倚也可能解释 modest 变化分数。这与高收入国家的研究形成对比，有限改善可能反映长期支持的持续障碍，包括经济、社会或卫生体系约束。此外，各项目点项目内容、时长及随访时点的变异性可能 also 贡献观察变化的变异性。尽管如此，观察到的持续改善可能反映结构化照护及康复期间同伴支持的价值。未来研究可探索项目如何更好支持管理竞争职业及社会需求的个体。
该研究存在若干局限性。首先，作为观察性研究，相关性可能反映自然康复或其他并发因素，无法建立因果关系。其次，分析仅限于能够接触具备注册容量的心脏康复项目且完成随访评估的个体，可能引入选择偏倚和失访偏倚。第三，未常规收集可能影响抑郁症状和生活质量变化的某些相关因素，如疼痛、睡眠质量、精神健康、康复期望或复工准备度。第四，生活质量采用坎特里尔阶梯量表评估，该一般性生活满意度测量工具可能无法 fully captured 健康相关或特定领域的变化。最后，各项目点及国家间项目交付模式及随访时点的变异性可能限制抑郁症状及生活质量变化的可比性。
研究结论为：较少经济压力、较高受教育程度、稳定就业、稳定型冠状动脉疾病转诊或在中高收入国家项目点就读的个体更可能完成心脏康复。在完成者中，经济压力及就业状况与抑郁症状变化相关，报告经济压力者改善更大，全职或兼职者改善较小。无社会经济特征与生活质量变化相关。这些发现提示经济及职业压力可能与心脏疾病的心理社会负担差异及康复变异相关，支持需要提供更灵活、更具支持性且更适应当地社会经济环境的的心脏康复交付模式，此类模式可能不同于高资源环境开发的模式。
