《Journal of the American Heart Association》：Finerenone Prescriptions in the United States (2021–2024) by Physician Specialty: Analysis of Use and Potential in the Cardiovascular‐Kidney‐Metabolic Space
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背景：非奈利酮是一种非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），与较早期的盐皮质激素受体拮抗剂相比，表现出更高的受体选择性和更少的不良反应。临床试验支持其在多类患者人群中降低肾脏疾病进展、心血管事件及心力衰竭（HF）结局方面的有效性；然而，根据临床观察，该药物在实际
背景：非奈利酮是一种非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），与较早期的盐皮质激素受体拮抗剂相比，表现出更高的受体选择性和更少的不良反应。临床试验支持其在多类患者人群中降低肾脏疾病进展、心血管事件及心力衰竭（HF）结局方面的有效性；然而，根据临床观察，该药物在实际临床实践中的使用似乎并不频繁。
方法：研究人员开展了一项基于 IQVIA 国家处方审计数据库（National Prescription Audit）的连续横断面（serial, cross-sectional）分析，时间范围为 2021 年 7 月至 2024 年 12 月。该数据库覆盖美国 >70% 的门诊处方活动。研究旨在评估非奈利酮处方趋势，重点关注心脏病科医师和肾脏科医师。为提供补充背景，研究将非奈利酮的处方率与另外 2 种在心血管‐肾脏‐代谢综合征中常用、且作用机制或适应证相关的药物进行比较，即螺内酯和恩格列净。研究还将处方趋势与 Google Trends 的总体检索活动进行了相关分析。
结果：研究发现，非奈利酮的处方率在 2022 年 12 月为每月 30 180 张处方，2023 年 12 月增至每月 45 420 张，2024 年 12 月进一步增至每月 60 756 张。这一幅度有限的增长与 Google 检索活性的变化具有相关性，在重要临床试验数据发布后可见轻度拐点。2024 年，肾脏科医师与心脏病科医师的总处方比值为 ≈23:1，即每名肾脏科医师 15.81 张处方、每名心脏病科医师 0.70 张处方。非奈利酮在其他心血管‐肾脏‐代谢治疗中的处方占比仍然较低，2024 年其处方量在数值上仅相当于恩格列净处方的 3.0%，以及螺内酯处方的 2.6%。
结论：非奈利酮的临床采纳程度总体较为有限，尤其是在心脏病科医师中明显低于肾脏科医师，且其应用仍落后于其他心血管‐肾脏‐代谢治疗药物。然而，近期趋势显示其使用正在上升，并且这种变化与围绕临床试验结果形成的公众关注度相关。
该文发表于《Journal of the American Heart Association》，围绕非奈利酮在美国真实世界中的处方采纳情况展开分析，重点评估不同专科医师，尤其是心脏病学与肾脏病学医师，在心血管‐肾脏‐代谢（CKM，指心血管、肾脏与代谢异常相互作用的系统性综合征）疾病谱中对该药物的应用现状。研究背景在于，心血管疾病、慢性肾脏病（CKD）与代谢性疾病常共享病理生理通路，并在同一人群中高度共存。近年来，CKM 综合征被正式界定为一个系统性疾病框架，提示代谢危险因素、慢性肾损伤与心血管系统之间存在相互促进的恶性循环。围绕这一疾病谱，已有多种靶向治疗逐步形成，其中矿物皮质激素受体拮抗剂（MRA，指阻断醛固酮与矿物皮质激素受体结合的一类药物）长期用于治疗多个相关环节。非奈利酮作为非甾体 MRA，较传统甾体类 MRA 具有更高受体选择性、更少不良反应，并在多项临床试验中显示出改善肾脏和心血管结局的潜力。然而，尽管临床证据充分，真实世界中其实际使用似乎仍较少，尤其在心脏病学领域的采纳情况并不清楚，因此有必要开展全国处方模式研究，以明确该药在不同专科中的使用差异及其在 CKM 管理中的潜在定位。
研究人员基于 IQVIA 国家处方审计数据库开展连续横断面研究，分析 2021 年 7 月至 2024 年 12 月美国门诊处方数据；数据库覆盖美国 >70% 门诊处方活动，并对全国零售药房发药情况进行估算。研究结合美国医学院协会（Association of American Medical Colleges）医师队伍数据，分别计算心脏病学与肾脏病学专科的总处方量及每名医师年均处方量，并将非奈利酮与螺内酯、恩格列净进行年度比较；同时引入 Google Health Trends 检索数据，评估公众搜索热度与处方变化的时间相关性。统计学上主要采用描述性统计，并在时间轴上叠加关键临床试验发表及美国食品药品监督管理局（FDA）标签扩展事件。
研究结果部分首先显示，非奈利酮在美国的月度处方量自上市后持续上升。
Monthly Prescription Trends in the United States and Correlation With Google Search Activity
研究显示，2021 年 6 月非奈利酮刚进入市场时月处方量仅为 568 张，随后在 2023 年和 2024 年持续增长，到 2024 年 12 月达到最高水平。与之平行，“finerenone”和商品名“Kerendia”的网络检索热度总体呈相似变化轨迹。在 2022 年《Kidney Disease: Improving Global Outcomes》指南发布后，以及 2024 年 FINEARTS‐HF 结果公布后，搜索热度与处方趋势均出现轻度上扬。该结果说明，非奈利酮的临床应用增长虽较平缓，但可能与重大临床试验结果公布及指南更新带来的公众与临床关注增加有关。
Annual Prescription Volumes Overall and by Specialties
年度处方分析表明，2021—2024 年非奈利酮总年处方量由 13 853 张增至 636 668 张，绝对数量增长明显。分专科观察，肾脏病学与心脏病学医师的处方量均逐年增加，但两者差异显著。2021 年，肾脏科医师开具 4 269 张处方，心脏病科医师仅开具 516 张；至 2024 年，肾脏科处方量增至 195 372 张，心脏病科增至 16 016 张。肾脏病学专科在总处方中的占比在整个研究期间维持在约 30% 左右，且相对稳定；而心脏病学专科占比仅约 2.5%–3.7%，并呈轻度下降。进一步结合美国医师总数进行标准化后，2024 年每名肾脏科医师平均开具 15.81 张非奈利酮处方，而每名心脏病科医师仅为 0.70 张，前者约为后者的 23 倍。该结果直接表明，尽管非奈利酮具有心肾双重获益证据，其在心脏病学专科中的真实世界采纳明显不足，而肾脏病学专科在推动其应用中占据主导地位。
Comparison to the Prescriptions of Spironolactone and Empagliflozin
研究进一步将非奈利酮与同属 CKM 治疗框架的螺内酯和恩格列净进行比较。结果显示，2021—2024 年非奈利酮年处方量由 13 853 张增至 636 668 张，而同期螺内酯由 19 458 298 张增至 24 328 627 张，恩格列净由 9 537 827 张增至 21 189 582 张。按比例计算，非奈利酮处方量仅相当于螺内酯的 0.07%（2021 年）至 2.62%（2024 年），以及恩格列净的 0.15%（2021 年）至 3.00%（2024 年）。虽然 2023—2024 年间非奈利酮增长率为 33%，高于螺内酯的 7% 和恩格列净的 26%，但其绝对规模仍远低于后两者。若以非奈利酮、螺内酯和恩格列净三者总处方量为分母进行构成比分析，则 2019—2024 年间螺内酯占比从 >75% 逐步下降至约 50% 上方，恩格列净由约 25% 增至接近 45%，而 2021 年后引入的非奈利酮至 2024 年仍仅占 1.5%。这一结果说明，尽管非奈利酮处于增长轨道，但在 CKM 相关治疗格局中仍处于较小份额，尚未形成与既有治疗药物相匹配的临床渗透率。
在讨论部分，作者指出，非奈利酮在 CKD 合并 2 型糖尿病（T2D）患者中的心肾获益已有较强证据支持，但其处方采纳仍明显滞后于具有部分重叠适应证的其他药物。研究者认为，这一增长轨迹可能受到若干关键事件推动，包括 FIDELIO‐DKD 研究发表、2021 年美国 FDA 批准用于 T2D 相关 CKD、FIGARO‐DKD 扩展证据基础，以及 2024 年 FINEARTS‐HF 将研究范围拓展至射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）及轻度降低射血分数心力衰竭人群。尽管如此，月度处方量并未出现突增，而是表现为稳定线性增长，提示这些事件对处方行为的影响较为渐进而有限。
作者进一步总结了非奈利酮广泛采纳的潜在障碍。首先，美国不同专科指南对其推荐强度尚不完全一致，肾脏病领域指南已给予一定推荐，而美国心脏病学指南对其定位的体现相对较晚。其次，临床医师对螺内酯等老药更熟悉，而非奈利酮作为较新的品牌药物，可能面临费用较高、保险覆盖限制、预授权要求等现实障碍。再次，尽管其药理学特征更具选择性，且潜在高钾血症风险较低，但持续实验室监测需求仍可能降低临床使用积极性。作者还提到，在 CKM 这一交叉领域中，究竟由心脏病科、肾脏科还是内分泌科启动治疗，临床上可能存在职责界定不清的问题。与此相比，钠‐葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）因更早进入市场、适应证更广且在心血管与心力衰竭领域更早建立高质量证据，因此在心脏病学专科中获得更快采纳。总体来看，这些因素共同构成了从证据生成到临床实施之间的“实施鸿沟”。
作者也说明了研究局限。其一，数据截至 2024 年，因此尚不足以完整评估 HFpEF 新适应证对后续处方模式的影响。其二，数据库记录的是已配发处方，无法反映处方申请被保险拒绝或未通过预授权的情况。其三，数据难以准确区分高级执业提供者所属临床场景。其四，缺乏患者性别、合并症、肾功能指标、白蛋白尿水平及剂量信息，限制了对性别差异、疾病严重程度以及处方适宜性的进一步评估。
研究结论部分可译为：总之，尽管非奈利酮在心血管‐肾脏‐代谢（CKM）领域显示出重要潜力，但其纳入临床实践的速度仍然缓慢，尽管其已被写入相关指南，这一点似乎也反映在 Google 搜索数据之中。与肾脏科医师相比，心脏病科医师对该药的采纳速度尤其更慢；同时，与螺内酯和钠‐葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2is）等其他 CKM 治疗相比，其应用仍然有限。为促进循证证据在临床实践中的更好整合，可能需要加强教育并更新指南，以帮助医疗服务提供者更准确地理解非奈利酮的潜在疗效及其适宜使用方式。未来仍需利用后续处方数据，进一步评估 HFpEF 新适应证对其临床应用的影响。总体而言，该研究的重要意义在于以全国真实世界处方数据量化了非奈利酮在不同专科中的采纳差异，揭示了 CKM 综合管理中一个具有明确证据基础但尚未充分实施的治疗环节，为后续通过教育、指南更新与跨专科协作优化非奈利酮使用提供了现实依据。
