《Neurology Open Access》：Population-Level Trends and Disparities in Utilization of Inpatient Rehabilitation Among Patients With Acute Neurologic Injuries
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背景与目的：卒中、创伤性脑损伤（TBI）和创伤性脊髓损伤（TSCI）后的强化康复可促进恢复，但入住住院康复机构（IRFs）仍存在差异且可能不公平。现有研究受限于小样本量、单中心焦点或过时数据。研究人员评估了（1）出院至机构性康复（IRF或专业护理机构[SNFs
背景与目的：卒中、创伤性脑损伤（TBI）和创伤性脊髓损伤（TSCI）后的强化康复可促进恢复，但入住住院康复机构（IRFs）仍存在差异且可能不公平。现有研究受限于小样本量、单中心焦点或过时数据。研究人员评估了（1）出院至机构性康复（IRF或专业护理机构[SNFs]）与回家的趋势及相关因素，以及（2）在接受机构性康复的患者中与IRF（vs SNF）出院相关的因素。方法：研究人员利用佛罗里达州、佐治亚州、马里兰州、纽约州和华盛顿州的州住院数据库（2016–2019）进行了一项回顾性队列研究。纳入主要诊断为卒中、TBI或TSCI且出院至回家、IRF或SNF的成人（≥18岁），排除出院至临终关怀、长期急性护理或其他目的地者。采用多变量逻辑回归（聚类稳健标准误）评估与出院至急性后期康复机构 vs 回家相关的因素，报告调整后优势比（aOR）及95%置信区间（CI）。在出院至急性后期康复机构的患者中，研究人员评估了与IRF（vs SNF）出院相关的因素。结果：在444,908名患者（中位年龄69岁；45.8%女性）中，21.8%出院至IRF，26.4%出院至SNF，53.5%出院回家。IRF出院在TSCI中最高（43.5%），其次为卒中（21.8%）和TBI（13.7%），且随时间保持稳定。年龄较大（aOR=1.04, 95%CI 1.04–1.04）、女性（aOR=1.19, 95%CI 1.18–1.21）和非西班牙裔黑人患者（vs 非西班牙裔白人）（aOR=1.29, 95%CI 1.26–1.32）接受机构性康复（vs回家）的优势比更高。私人保险（vs Medicare）（aOR=0.65, 95%CI 0.63–0.66）和更高的邮政编码收入（最高 vs 最低四分位数：aOR=0.88, 95%CI 0.86–0.90）与较低的机构性出院优势比相关。非西班牙裔黑人患者IRF（vs SNF）出院的优势比较低（aOR=0.90, 95%CI 0.88–0.93），而私人保险（aOR=1.73, 95%CI 1.67–1.78）和更高区域收入（最高 vs 最低：aOR=1.33, 95%CI 1.29–1.37）与较低的IRF（vs SNF）出院优势比相关。讨论：不到四分之一的卒中患者和少于七分之一的TBI患者接受了IRF护理，在性别、种族、保险和区域收入方面存在显著差异，凸显了更公平和基于证据的急性后期康复规划的必要性。
**论文解读文章：急性神经损伤住院康复利用的人群趋势与差异**
**研究背景与问题**
卒中、创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）及创伤性脊髓损伤（traumatic spinal cord injury, TSCI）是常见的急性神经损伤（acute neurologic injuries, ANIs），每年影响美国超过200万人。这些疾病虽病因与病理生理不同，但急性后期康复对功能恢复至关重要。住院康复机构（inpatient rehabilitation facilities, IRFs）提供比专业护理机构（skilled nursing facilities, SNFs）更密集的循证康复服务（通常每日≥3小时），能显著改善功能结局、降低再入院率和死亡率。然而，既往研究因样本量小、单中心或数据陈旧，难以全面评估IRF利用的趋势与公平性。目前，IRF入院决策常被描述为“武断”，受主观因素影响，可能导致社会经济弱势群体可及性不足。为此，研究人员利用2016–2019年佛罗里达、佐治亚、马里兰、纽约和华盛顿五州的住院数据，开展大规模人群研究，分析ANIs患者出院至机构性康复（IRF或SNF）vs回家的趋势及相关因素，并探讨在机构性康复患者中IRF vs SNF出院的影响因素。该论文发表在《Neurology Open Access》。
**主要关键技术方法**
研究人员采用回顾性队列研究设计，数据来源于医疗保健成本与利用项目（Healthcare Cost and Utilization Project, HCUP）的州住院数据库（State Inpatient Databases, SIDs），涵盖佛罗里达、佐治亚、马里兰、纽约和华盛顿五个州（2016–2019年）。纳入标准为≥18岁、主要诊断为卒中、TBI或TSCI并出院至回家、IRF或SNF的成人住院患者，排除临终关怀、长期急性护理等。采用多变量逻辑回归（聚类稳健标准误），调整年龄、性别、种族/民族、保险类型、居住地收入四分位数、合并症（Charlson合并症指数，CCI）及临床变量（如机械通气、气管造口术），评估出院去向的调整后优势比（aOR）及95%置信区间（CI）。
**研究结果**
**患者特征与出院去向（Patient Characteristics by Discharge Disposition and Neurologic Condition）**
在444,908名患者（中位年龄69岁，45.8%女性）中，53.5%出院回家，20.1%至IRF，26.4%至SNF。按疾病类型分层：TSCI患者IRF出院比例最高（43.5%），其次为卒中（21.8%）和TBI（13.7%）。与出院回家者相比，机构性康复患者年龄更大、女性比例更高、合并症更多（如高血压、糖尿病、肾衰竭、房颤）。SNF出院患者中位年龄（79岁）高于IRF（70岁），且女性、Medicare保险比例更高。
**出院去向趋势（Discharge Destination Trends）**
2016–2019年，出院回家比例从54.2%略降至52.6%，机构性康复比例从45.8%升至47.4%（aOR=1.04, 95%CI 1.02–1.06）。但IRF vs SNF的相对优势比无明显变化（OR=1.02, 95%CI 1.00–1.05）。按疾病分析，卒中患者中ICH亚型机构性康复比例增加显著（aOR=1.11, 95%CI 1.03–1.21），SAH亚型则下降（aOR=0.86, 95%CI 0.75–0.98）。TBI患者机构性康复比例显著上升（aOR=1.10, 95%CI 1.05–1.15），而TSCI无显著趋势。
**出院至机构性康复（vs回家）的相关因素（Factors Associated With Discharge to Postacute Rehabilitation Facilities vs Home）**
年龄增加（aOR=1.04）、女性（aOR=1.19）、非西班牙裔黑人（non-Hispanic Black, NHB）（aOR=1.29）与较高机构性康复优势比相关；而西班牙裔（aOR=0.78）、Medicaid（aOR=0.78）、私人保险（aOR=0.65）及高收入地区（最高vs最低四分位数aOR=0.88）与较低优势比相关。合并症（CCI, aOR=1.32）和有创机械通气（aOR=6.68）、气管造口术（aOR=7.06）显著增加机构性康复概率。年龄-性别交互显著（p<0.001），女性随年龄增长机构性康复优势比增加更明显。
**IRF（vs SNF）出院的相关因素（Factors Associated With IRF vs SNF Discharge）**
年龄增加（aOR=0.96）、女性（aOR=0.83）、NHB（aOR=0.90）与较低IRF优势比相关；而西班牙裔（aOR=1.07）、亚裔夏威夷原住民及太平洋岛民（AAPI）（aOR=1.11）、私人保险（aOR=1.73）、高收入地区（最高四分位数aOR=1.33）与较高IRF优势比相关。气管造口术（aOR=0.47）和高CCI（aOR=0.87）与较低IRF优势比相关。按疾病分层显示，NHB患者中，卒中（aOR=0.92）和TBI（aOR=0.84）的IRF优势比显著降低，但TSCI中不显著。年龄-性别交互同样显著（p<0.001），女性随年龄增长IRF优势比下降更明显。
**总结讨论与分析**
研究表明，在急性神经损伤患者中，IRF利用存在显著且持久的差异：不到1/4的卒中患者和少于1/7的TBI患者接受IRF护理。非西班牙裔黑人患者比白人患者更可能被收治至机构性康复（vs回家），但在机构性康复中，他们更不可能进入IRF（vs SNF），私营保险和高收入地区患者则更可能进入IRF。这些差异在调整临床因素后依然存在，提示系统性障碍（如转诊、授权和报销流程）可能超越疾病特异性因素。年龄-性别交互作用表明，老年女性在IRF利用中处于双重不利地位。此外，合并症负担与IRF利用呈负相关，需进一步探讨临床决策中康复潜力与医疗复杂性的平衡。研究还观察到2016–2019年间机构性康复利用仅小幅增加，可能受Medicare支付改革（如IMPACT法案）影响，但因果推断需谨慎。与其他北欧国家类似差异的对比提示，即使在有普遍覆盖的系统内，康复可及性差距依然存在，需标准化的转诊路径和公平性政策。
**研究结论（翻译）**
结论：不到四分之一的卒中患者和少于七分之一的TBI患者接受了IRF护理，在种族和少数民族、公共保险患者以及低收入地区人群中存在尤其令人担忧的差异。随着医疗系统日益关注基于价值的护理和人群健康结局，确保公平获得强化IRF护理是一个改善卒中、TBI和TSCI患者长期结局的机会。未来研究应侧重于开发和测试减少这些差异的干预措施，同时继续监测急性后期护理利用和结局的趋势。
