《Journal of the American Heart Association》：Electronic Health Record Alerts to Improve Lipid Lowering After a Recent Myocardial Infarction
编辑推荐：
背景：本观察性质量改进项目评估了将电子健康记录（EHR）警报由被动式（可关闭）改为主动式（不采取行动则无法关闭）对近期心肌梗死（MI）且有二次事件风险患者中指南推荐的降脂治疗（LLT）处方的影响。方法：研究人员序贯招募了回顾性被动警报队列（2018年2月至20
背景：本观察性质量改进项目评估了将电子健康记录（EHR）警报由被动式（可关闭）改为主动式（不采取行动则无法关闭）对近期心肌梗死（MI）且有二次事件风险患者中指南推荐的降脂治疗（LLT）处方的影响。方法：研究人员序贯招募了回顾性被动警报队列（2018年2月至2019年7月；n=733）和前瞻性主动警报队列（2020年8月至2022年1月；n=587），纳入标准为触发强化LLT警报或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）检测指令的患者，这些患者有近期心肌梗死病史（12个月内）且LDL-C升高（≥70 mg/dL）或LDL-C数据缺失。在长达24个月的随访期间，以6个月为周期评估处方LLT情况以及LDL-C缺失或<70和<55 mg/dL的患者累积百分比。主动警报还记录了未强化LLT的原因。结果：24个月期间，被动警报队列的他汀类药物和高强度他汀使用率分别从59%升至87%和从39%升至69%。主动警报队列的他汀类药物和高强度他汀使用率原本已较高且变化甚微（79%至80%和70%至73%），但依折麦布和前蛋白转化酶枯草溶菌素/克新内皮9型（PSCK9）抑制剂使用率分别从12%升至35%和从2%升至8%（比值比分别为4.69[95%置信区间，3.22–6.96]和4.07[95%置信区间，1.92–9.46]）。两个队列的LDL-C检测率和LDL-C目标达成率均有改善。LDL-C数据未更新（41.7%）是未强化LLT的最常见原因。结论：对于近期心肌梗死且有再次心脏事件风险的患者，仍需持续努力推动指南指导的LLT强化。
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球范围内的主要死亡原因，心肌梗死（MI）后再次发生心血管事件的风险显著升高。强化降脂治疗（LLT）可有效降低再发ASCVD事件的风险。2018年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）多学会血脂管理指南推荐，对于极高风险ASCVD患者，包括近期MI患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值应<70 mg/dL；欧洲心脏病学会（ESC）指南及2022年ACC非他汀LLT专家共识决策路径则进一步何将LDL-C目标进一步设定为<55 mg/dL且较基线降低≥50%。然而，临床实践与指南推荐之间仍存在显著差距。电子健康记录（EHR）中的临床决策支持工具可在诊疗实时点识别高风险患者并促进指南推荐的治疗，但不同类型的EHR警报（被动式与主动式）对临床实践的实际影响尚不明确。为此，研究人员开展了这项观察性序贯队列研究，旨在评估将EHR警报由被动式（可关闭）改为主动式（不采取行动则无法关闭）对近期MI患者LLT处方和LDL-C管理的影响，研究结果发表在《Journal of the American Heart Association》。
该研究由安进公司资助，在费城心脏病学顾问集团（CCP）的35个医疗点开展。CCP是一个包含96名心脏病专科医师、服务超过25万患者的大型心脏病学实践网络。研究采用观察性设计，比较了两个序贯队列：被动警报队列（2018年2月至2019年7月，n=733）和主动警报队列（2020年8月至2022年1月，n=587）。纳入标准为触发EHR警报的患者，即近期MI（12个月内）且LDL-C≥70 mg/dL或LDL-C数据缺失的患者。主动警报要求医师必须采取行动（强化LLT、提供不强化原因或开具LDL-C检测医嘱）方可关闭警报，且主动警报实施前医师需参加1小时教育培训。
**基线特征**
被动警报队列中1651例符合条件的MI患者有733例（44%）触发警报，主动警报队列1524例中有587例（39%）触发警报。两队列中位年龄分别为67岁和65岁，均以男性（66%和61%）和白人（84%和79%）为主。主动警报队列的医疗保险覆盖比例更低。值得注意的是，主动警报队列基线时的他汀使用率（79% vs 59%）和高强度他汀使用率（70% vs 39%）均显著高于被动警报队列，依折麦布（12% vs 4%）和PSCK9抑制剂（2% vs 0.3%）使用率亦如此。主动警报队列的LDL-C数据缺失率更低（31% vs 40%），有记录者的LDL-C中位水平也更低（93 mg/dL vs 101 mg/dL）。
**LLT处方情况**
被动警报队列中，他汀使用率从基线59%升至随访期间的85%–86%，高强度他汀从39%升至67%–70%，但非他汀药物（依折麦布和PSCK9抑制剂）使用率始终很低。主动警报队列的他汀和高强度他汀使用率维持高位且变化很小（79%–80%和70%–73%），但依折麦布使用率从12%显著升至35%，PSCK9抑制剂从2%升至8%。多因素校正后，主动警报队列患者获得依折麦布和PSCK9抑制剂处方的比值比分别为4.69（95%置信区间，3.22–6.96）和4.07（95%置信区间，1.92–9.46）。无LLT处方的患者比例在被动警报队列从41%降至11%，主动警报队列的组合LLT使用率从11%升至35%。基线LDL-C≥100 mg/dL的患者组合治疗使用率最高。
**LDL-C监测与目标达成**
主动警报队列的LDL-C数据缺失率在6个月时显著低于被动警报队列（40.4% vs 49.8%），且该优势持续至24个月。两队列的LDL-C<70 mg/dL和<55 mg/dL累积达成率均随时间提高，但组间无显著差异。24个月时，两队列约70%患者达成LDL-C<70 mg/dL目标。值得注意的是，黑人患者LDL-C检测率和目标达成率均低于白人患者，女性患者达成LDL-C<70 mg/dL的可能性也低于男性。高强度他汀和PSCK9抑制剂处方显著增加LDL-C检测可能性。
**未处方LLT的原因分析**
医师报告的不强化LLT原因中，LDL-C数据未更新是最常见原因（41.7%），其次为患者拒绝（15.9%）和他汀不耐受（13.1%）。具体而言，不处方高强度他汀的主要原因是 ?? intolerance（72.1%）和患者拒绝（16.3%）；不处方依折麦布的主要原因是LDL-C未更新（58.8%）；不处方PSCK9抑制剂的主要原因是LDL-C未更新（30.9%）和患者拒绝（23.2%）。92%的医师完成了调查，95%认为前期培训有效，81%认为该干预对改善LLT管理有效。
**讨论**
本研究显示被动和主动EHR警报均能促进近期MI患者的指南推荐LLT，但作用特点不同。被动警报主要提升了他汀（尤其是高强度他汀）的使用率，而主动警报在此基础上进一步促进了非他汀药物的使用和LDL-C检测。这一发现与既往研究一致：可关闭的被动警报效果有限，而不可关闭的主动警报能更有效地推动临床行为改变。
主动警报未显著改善LDL-C目标达成率可能有多重原因：主动警报队列中他汀不耐受患者比例可能更高（约20%未接受他汀治疗）；更频繁的检测可能发现更多未达标患者；依折麦布的降LDL-C幅度有限，而PSCK9抑制剂尽管使用增加但总体使用率仍低。尽管如此，本研究的LDL-C目标达成率（约70%）显著高于GOULD注册研究（33.9%–49.5%）等当代观察性研究，这可能归因于专科医师管理、EHR警报的长期效应以及教育培训的结合。
研究还揭示了重要的健康公平问题：女性和黑人患者在LLT处方和LDL-C管理方面存在差距，这与既往美国人群研究一致，可能涉及获得专科护理的机会、社会经济因素、患者信念差异及临床风险低估等多重机制。
**研究结论**
该观察性序贯队列研究表明，被动和主动EHR警报均能通过增加他汀（尤其是高强度他汀）使用来改善LDL-C目标达成率，并在24个月内维持或改善他汀治疗的持续性。与被动警报相比，主动警报进一步改善了LDL-C检测和非他汀药物的使用，但未进一步改善LDL-C目标达成率。研究同时识别了高风险患者LLT管理和LDL-C监测方面的差距，以及黑人患者和女性患者等更容易被忽视的亚群。尽管存在EHR警报，近期MI患者的LLT强化和LDL-C监测机会仍常被遗漏。两种警报均有益处，应在临床实践中予以考虑；但还需探索补充策略，如增加非他汀LLT使用、将LDL-C管理纳入质量评估指标、加强医患教育、处理不良反应和不耐受问题等，以克服不强化LLT的常见障碍。
