《Journal of the American Heart Association》：Sleep Regularity Index After Stroke: Change Over Time and Its Association With Recovery: A Longitudinal Observational Study
编辑推荐：
背景：卒中后睡眠-觉醒紊乱较为常见，并可能阻碍恢复。睡眠规律性指数（Sleep Regularity Index，SRI）用于量化个体在连续两天中于同一时钟时间处于相同睡眠或清醒状态的概率。本研究评估卒中后恢复期间的SRI，估计其与卒中结局之间的关联，并刻画S
背景：卒中后睡眠-觉醒紊乱较为常见，并可能阻碍恢复。睡眠规律性指数（Sleep Regularity Index，SRI）用于量化个体在连续两天中于同一时钟时间处于相同睡眠或清醒状态的概率。本研究评估卒中后恢复期间的SRI，估计其与卒中结局之间的关联，并刻画SRI状态随时间的转变。
方法：研究人员分析了71例参与一项更大规模持续性研究的受试者数据，该研究旨在探索卒中后非阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）以外睡眠障碍的影响。数据采集时间点为卒中后10、60和90 d。SRI根据腕式活动记录仪（actigraphy）获取的睡眠-觉醒数据进行计算。协变量包括时间、性别、卒中部位、改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分、卒中影响量表（Stroke Impact Scale，SIS）评分、患者健康问卷9项（Patient Health Questionnaire 9，PHQ-9）评分以及氧减饱和指数（oxygen desaturation index，ODI）。采用广义估计方程（generalized estimating equations，GEE）模型估计SRI与各协变量之间的关联；同时采用GEE模型评估可能与SRI改善相关的变量。
结果：卒中后10 d时SRI较低（32.68），且在卒中后60 d（34.01，P=0.41）和90 d（38.44，P=0.42）均未出现显著变化。SRI与PHQ-9评分（P=0.05）及SIS评分（P=0.04）存在显著关联。仅基线SRI与SRI改善相关。
结论：据研究人员所知，本研究是首项考察卒中早期睡眠规律性的研究。研究发现，睡眠规律性与抑郁及生活质量相关，且出院后睡眠规律性并未改善。
注册网址：https://www.clinicaltrials.gov；唯一标识符：NCT05012605。
非标准缩略语与首字母缩写：GEE，广义估计方程；mRS，改良Rankin量表；ODI，氧减饱和指数；PHQ-9，患者健康问卷9项；SE，睡眠效率；SIS，卒中影响量表；SRI，睡眠规律性指数；TST，总睡眠时间；WASO，睡眠后觉醒时间。
临床视角
有哪些新发现？
本研究首次探讨了卒中后最初3个月内睡眠-觉醒周期规律性的演变，以及睡眠规律性与抑郁和生活质量之间的关联。
有哪些临床意义？
卒中患者表现出不规则的睡眠-觉醒模式，且出院后睡眠规律性并未改善；较低的睡眠规律性与更严重的抑郁症状和更低的生活质量相关。
这些发现进一步支持了睡眠在卒中后恢复过程中的重要性。
该文发表于《Journal of the American Heart Association》，围绕卒中后早期睡眠规律性这一此前研究不足的主题展开。既往研究已提示，睡眠障碍、睡眠呼吸紊乱以及睡眠质量下降会对卒中后的运动恢复、认知结局、日常生活活动能力和总体残疾水平产生不利影响，但已有证据并不完全一致。一方面，睡眠后觉醒时间（WASO）、睡眠碎片化、总睡眠时间（TST）异常等指标被报道与恢复较差有关；另一方面，也有研究未能证实某些传统睡眠参数与远期功能恢复之间存在稳定关联。这提示仅依赖睡眠时长、睡眠效率（SE）或夜间觉醒等单一指标，可能无法充分捕捉卒中后睡眠健康的核心维度。睡眠规律性指数（Sleep Regularity Index，SRI）正是在这一背景下受到关注。该指标强调个体在连续24 h周期内睡眠-觉醒节律的一致性，能够反映日复一日的入睡时间、醒来时间及睡眠中断模式的稳定程度。研究人员认为，若卒中后睡眠-觉醒节律持续紊乱，可能通过昼夜节律（circadian rhythm，生物昼夜节律）失调、情绪障碍加重以及日间功能受损等机制影响恢复。因此，开展本研究的意义在于明确卒中后急性期至亚急性期睡眠规律性的演变轨迹，并分析其与抑郁、残疾、生活质量等临床结局之间的关系。
为回答这一问题，研究人员纳入美国东北部、东南部和中西部3家住院康复医院的卒中患者，作为一个持续性队列研究的组成部分。研究对象为无既往OSA且卒中后10 d夜间腕式血氧监测氧减饱和指数（ODI）<15的成年患者，以尽可能聚焦非OSA相关睡眠问题对卒中恢复的影响。研究在卒中后10、60、90 d进行重复评估：利用腕式活动记录仪（actigraphy）连续监测睡眠-觉醒状态，导出逐分钟二元睡眠-清醒序列并计算SRI，同时采集PHQ-9、mRS、SIS、ODI等指标。统计学上主要采用广义估计方程（GEE）处理重复测量数据，以估计SRI与临床变量的总体水平关联；此外，通过构建SRI状态转移模型，将SRI划分为低、中、高3类，分析不同时间点间状态改善、稳定或下降的转变模式，并评估哪些因素与SRI改善有关；另在各时间点采用Pearson相关分析考察SRI与SE、WASO、TST、觉醒次数之间的关系。这些方法共同构成了对卒中后睡眠规律性动态变化的纵向评估框架。
研究结果部分首先呈现了样本基本特征。共纳入71例卒中后10 d患者，60 d和90 d分别有68例和59例完成随访。受试者平均年龄为62.68岁，55%为女性，73%为缺血性卒中，右侧半球卒中较常见。至60 d和90 d时，多数患者已回家居住，且大多数仍在接受康复服务。描述性结果显示，卒中后10、60、90 d的平均SRI分别为32.68、34.01和38.44，提示整个观察期内患者睡眠规律性整体偏低。
在“Longitudinal Associations Between SRI, Stroke Outcomes, and Time”部分，研究人员通过纳入全部3个随访时间点的纵向SRI模型发现，与10 d相比，60 d和90 d的SRI差异均无统计学意义，说明卒中后最初3个月内睡眠规律性并未显著改善。这一结论来自GEE模型对时间效应的估计。与此同时，PHQ-9评分与SRI呈显著负相关，即抑郁症状越重，睡眠规律性越差；而mRS、ODI、性别和卒中部位在校正模型中均未显示与SRI存在显著关联。该结果表明，在多个潜在混杂因素控制后，情绪状态是与睡眠规律性关系最为明确的变量之一。
在限制于60 d和90 d数据、并纳入SIS的“SIS Restricted-SRI”模型中，研究人员进一步发现，SIS总分与SRI呈正相关，即卒中相关生活质量越高，睡眠规律性越好。这一结果补充了前述分析，提示睡眠规律性不仅与抑郁状态有关，还与患者对自身健康和功能状态的总体主观评价密切相关。由于SIS仅在60 d和90 d测量，因此研究人员采用限制性模型处理结构性缺失，避免对10 d基线进行不合理推断。
在“SRI State Transition Results”部分，研究人员将SRI按队列内分布划分为低、中、高3种状态，并分析10→60 d及60→90 d两个区间内的状态转移。结果显示，唯一与SRI改善概率显著相关的因素是基线SRI本身，且系数为负，表示初始SRI越低，后续出现状态改善的可能性越大。相反，时间区间本身、ODI、PHQ-9、mRS、性别及卒中部位均未与改善概率显著相关。从状态分布上看，10→60 d阶段各类别间转移较为分散，提示早期变化波动较大；而60→90 d阶段更多患者维持在原有类别，说明后期SRI状态相对稳定。该部分结果说明，卒中后睡眠规律性的改变具有一定个体差异，但整体并未表现为普遍持续改善。
在“Correlations Between SRI and Sleep Parameters”部分，研究人员考察了SRI与传统客观睡眠指标的关系。结果显示，在10 d和60 d时，较高SRI与较高SE、较低WASO以及较少夜间觉醒次数存在小到中等程度相关；但在90 d时，这些相关性不再显著。TST与SRI之间未显示稳定关联。该发现提示，SRI与常规睡眠质量指标存在一定重叠，但并非同一构念。研究人员据此强调，SRI衡量的是日际层面的睡眠-觉醒节律一致性，与主要反映单夜睡眠质量的SE、TST和WASO不同，因此可为卒中后睡眠评估提供额外信息。
讨论部分重点围绕4个层面展开。首先，研究证实卒中后无OSA患者在发病早期已存在明显睡眠-觉醒节律不规则，且这种不规则程度显著高于一般人群规范值，也较既往慢性卒中研究中的SRI更低，提示卒中后早期可能是睡眠节律受扰最明显的阶段之一。其次，睡眠规律性与抑郁症状、生活质量之间的关联，进一步强化了睡眠在卒中康复中的临床意义。研究人员指出，这种关系可能具有双向性，但本文仅据观察性数据证实了相关性，而未对因果方向作出推断。再次，令人意外的是患者出院回归家庭环境后，睡眠规律性并未显著恢复，说明住院环境干扰并非唯一解释；卒中后生活重建过程中的节律失序，或住院期形成的不良睡眠-觉醒模式延续，均可能是值得后续研究的问题。最后，SRI与传统睡眠参数在不同时点相关性不一致，说明睡眠规律性可能同时涉及睡眠行为和昼夜节律两个维度，因此不能被简单地视为SE或WASO的替代指标。
研究也明确指出若干局限性。由于排除了既往OSA及ODI≥15者，结果不能推广至全部卒中人群，尤其不适用于合并OSA的患者；尽管模型纳入ODI校正，仍不能完全排除未识别OSA或其他睡眠障碍的混杂影响。此外，本研究属于正在进行中的队列二次分析，样本量并非为当前GEE分析专门设计，因而对中等或较小效应的检出能力可能不足，部分阴性结果应谨慎解释。
研究结论部分可概括为：关于睡眠不同维度，尤其是睡眠规律性对卒中结局影响的证据正在不断增加。SRI作为评估24 h睡眠-觉醒周期动态变化的工具，能够提供独特信息。本研究首次考察了卒中早期睡眠规律性及其在卒中后前3个月内的演变。结果表明，睡眠规律性与抑郁和生活质量相关，且出院后并未改善。改善睡眠规律性可能有助于提升卒中后自报生活质量并减轻抑郁症状，但仍需进一步研究以更充分阐明睡眠规律性在卒中结局中的作用。
