《Journal of the American Heart Association》：Frailty Status and Preoperative Cardiac Risk Stratification in Older Adults Undergoing Noncardiac Surgery: A Multicenter Prospective Cohort Study
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摘要背景：衰弱在老年人群中普遍存在，并与术后发病率和死亡率增加相关。指南建议考虑衰弱状况以指导术前心脏风险分层。然而，相对于现有工具（包括临床指标、功能能力和生物标志物），衰弱的增量预后价值尚不确定。方法：研究人员对一项纳入接受大型择期非心脏手术的老年（年龄≥
摘要背景：衰弱在老年人群中普遍存在，并与术后发病率和死亡率增加相关。指南建议考虑衰弱状况以指导术前心脏风险分层。然而，相对于现有工具（包括临床指标、功能能力和生物标志物），衰弱的增量预后价值尚不确定。方法：研究人员对一项纳入接受大型择期非心脏手术的老年（年龄≥65岁）患者的多中心前瞻性队列研究进行了二次分析。采用临床衰弱量表（Clinical Frailty Scale, CFS）评估衰弱状况。主要结局是30天主要不良心脏事件（major adverse cardiac events, MACE），定义为心肌梗死、非致命性心脏骤停或死亡。研究人员使用多变量逻辑回归评估衰弱（CFS ≥4）与MACE之间的关联，并校正年龄、性别、修订心脏风险指数（Revised Cardiac Risk Index, RCRI）、杜克活动状态指数（Duke Activity Status Index, DASI）和利钠肽浓度。增量预后价值通过似然比检验、一致性指数、新预测信息分数和决策曲线进行评估。结果：在1939名参与者（中位年龄72岁；42%女性）中，43%存在衰弱，4.9%发生30天MACE。DASI与CFS呈强相关（R=?0.64）。在校正年龄、性别和RCRI后，衰弱与MACE相关（优势比1.62 [95% CI, 1.05–2.51]），但在进一步校正DASI或利钠肽浓度后不再显著。衰弱可改善仅基于临床因素的预测，但当纳入功能能力或生物标志物时未改善。结论：衰弱与心脏风险增加相关，并可超越临床因素改善预测，但当功能能力或生物标志物可用时其增量预后价值降低，支持在缺乏这些指标时选择性使用衰弱评估。
以下是根据论文主体内容撰写的解读文章：
**研究背景与问题**
在接受大型非心脏手术的老年患者中，准确的围术期心脏风险分层对于指导手术决策和优化围术期管理至关重要。现有常用工具包括临床预测模型（如修订心脏风险指数，RCRI）、功能能力结构化评估（如杜克活动状态指数，DASI）以及心脏生物标志物（如脑钠肽BNP或N末端前脑钠肽NT-proBNP）。衰弱是一种由年龄和疾病相关缺陷积累引起的多维生理脆弱状态，在老年手术患者中日益普遍，并与术后死亡、并发症、谵妄和功能下降等多种不良结局相关。2024年美国心脏协会/美国心脏病学会围术期指南建议，无论功能状态或其他风险因素如何，应将衰弱患者转诊进行进一步心脏专科评估。然而，衰弱与术后心脏并发症之间的关联尚不完全明确，且衰弱相对于现有风险工具的心脏风险预测增量价值尚未得到清晰确立。近期一项中国老年患者大型队列研究表明，通过多维度老年评估评估的衰弱可改善超越临床因素和术前NT-proBNP的心脏并发症预测，但该研究未同时评估功能能力。鉴于衰弱状态与功能能力之间存在中度相关，尚不清楚衰弱是提供独立预后价值还是仅反映功能状态限制。为填补这些知识空白，研究人员对FIT After Surgery（Functional Improvement Trajectories After Surgery）多中心前瞻性队列研究进行了预先指定的二次分析，旨在评估术前衰弱状态（通过临床衰弱量表CFS评估）是否在人口学、标准临床风险指数、生物标志物和功能能力之外改善老年（≥65岁）择期非心脏手术患者术后心脏并发症的预测。该研究发表在《Journal of the American Heart Association》。
**主要技术方法**
本研究为一项预先指定的二次分析，数据来源于FIT After Surgery前瞻性队列研究，该队列纳入加拿大6个省17家医院中计划接受择期非心脏手术且预计住院时间≥2晚的老年（≥65岁）患者。衰弱评估采用临床衰弱量表（CFS），定义为CFS≥4。功能能力通过杜克活动状态指数（DASI）问卷量化。心脏生物标志物包括BNP或NT-proBNP，并根据标准阈值分为低风险与高风险。主要结局为30天主要不良心脏事件（MACE，包括心肌梗死、非致命性心脏骤停或死亡）。使用嵌套多变量逻辑回归模型评估衰弱相对于基础模型（依次加入年龄、性别；RCRI；DASI；利钠肽浓度）的增量预后价值，并通过似然比检验、一致性指数、新预测信息分数和决策曲线分析进行多维评估。敏感性分析采用替代衰弱规格（3分类变量和连续变量）。
**研究结果**
**患者特征**：2019年12月至2023年4月，共纳入1939名参与者（中位年龄72岁，42%女性），其中43%存在衰弱（CFS≥4），70%为RCRI II级或以上，30%有术前利钠肽浓度升高。DASI中位数为31.5，与CFS呈强负相关（R=?0.64，95% CI ?0.67至?0.62）。衰弱患者的中位DASI为19.0，无衰弱患者为42.7。
**结局**：术后30天，95名患者（4.9%）发生MACE（77例心肌梗死，8例非致命性心脏骤停，15例死亡）。发生MACE的患者年龄更大、DASI评分更低、更常存在衰弱、RCRI高风险比例更高、心血管合并症负担更重，且更可能有术前利钠肽浓度升高。
**预测30天MACE**：回归诊断未发现共线性或线性假设违背。衰弱状态在基于人口学（年龄、性别）或临床风险因素（年龄、性别、RCRI）的模型中提供了增量预后价值（似然比检验显著，调整优势比1.81和1.62），但加入DASI或利钠肽浓度后，衰弱不再提供有意义的增量信息（优势比分别为1.34和1.40，P>0.05）。一致性指数在所有模型中均低于0.75。补充分析显示，利钠肽浓度在临床风险因素和衰弱基础上仍提供增量价值（似然比检验P<0.001，新预测信息分数36.3%），而DASI则无此作用。决策曲线分析表明，加入衰弱在5%-15%阈值范围内获得净获益小幅增加，而加入利钠肽浓度则在5%-20%范围内获得更显著增加。敏感性分析使用连续或3分类CFS得到一致结果。
**总结讨论**
本研究在大型多中心前瞻性队列中证实，衰弱状态（CFS≥4）与老年择期非心脏手术后30天MACE风险显著升高相关，在校正年龄、性别和RCRI后风险增加62%-81%。然而，当模型中已包含DASI或利钠肽浓度时，衰弱不再提供额外预后信息。这表明衰弱与功能能力存在重叠的生理和功能域（CFS与DASI强相关，R=?0.64），可能反映了肌肉力量下降、疲劳、活动感知限制等共同维度。与既往研究（Xie等）的差异可能源于衰弱评估方式（本研究基于常规术前评估而非多维度老年评估）和结局定义（本研究采用更精确的MACE复合终点）。研究结果支持2024年AHA/ACC指南建议：当无法获得其他结构化工具时，纳入衰弱评估（如CFS）可增强术前心脏风险分层。但若已常规评估功能能力或检测利钠肽，额外衰弱筛查对心脏风险预测的价值有限。研究局限性包括：样本量未针对衰弱对MACE的增量效应进行专门计算（事件率4.9%可能限制精度），利钠肽数据缺失约13%，未进行乐观校正或自举验证，缺乏术前心脏检查及药物治疗详情，且所有模型辨别力仅为“可能有用”（一致性指数<0.75）。未来需在更大样本中验证，并探索针对衰弱或功能能力降低患者的优化评估能否改善围术期心脏结局。
**研究结论**：通过经验证且高度可行的CFS评估的衰弱状态与接受大型择期非心脏手术的老年患者术后30天MACE风险显著增加相关。虽然衰弱可超越标准临床风险因素改善风险预测，但其增量预后价值在纳入自我报告功能能力工具和利钠肽浓度后减弱。这些发现支持将衰弱纳入术前心脏风险评估，尤其是在无法使用其他结构化工具的情况下。未来术前心脏风险分层指南的完善应考虑衰弱状态与其他验证的预后标志物的情境化效用。
