液体治疗期间血浆容量变化评估方法的一致性——一项随机试验的事后分析

《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》：Agreement Between Methods Assessing Changes in Plasma Volume During Fluid Therapy—A Post Hoc Analysis of a Randomized Trial

　　

患者的容量状态在临床上难以评估。因此，测量血浆容量（plasma volume, PV）以及液体治疗（fluid therapy）相关的血浆容量变化的方法对于研究目的具有价值，并可能用于床旁指导个体患者的液体治疗。本研究的目的是评估血细胞比容（hematocrit, Hct）作为血浆容量变化的标志物，以及一种用于估算绝对血浆容量的人体测量公式（anthropometric formula），并与参考方法——使用放射性标记白蛋白（radiolabeled albumin）测量血浆容量进行比较。共64例术后患者接受了10 mL/kg的白蛋白。在基线、30分钟和180分钟后使用参考方法（放射性标记白蛋白）测量血浆容量。将血浆容量与分别从基线测量和随后血细胞比容变化（校准方法，calibrated method）或从人体测量公式和随后血细胞比容变化（人体测量方法，anthropometric method）得出的血浆容量进行比较。使用Bland-Altman图（Bland-Altman plots）检验方法间的一致性。人体测量方法与参考方法在基线的血浆容量平均差异为?0.1 mL/kg（95%置信区间[confidence interval, CI] –2.1至1.8），一致性下限和上限（limits of agreement, LOA）分别为?18.0和17.0 mL/kg。液体治疗后一致性基本保持不变（平均差异?0.1 mL/kg [95% CI –1.8至1.5]，LOA为?18.0和17.0 mL/kg）。校准方法与参考方法的平均差异为?0.1 mL/kg（95% CI –0.9至0.7），LOA为?9.4和9.2 mL/kg。人体测量公式在预测术后患者血浆容量方面精度较低。由于方法的不精确性，液体治疗期间血细胞比容的变化不能替代参考方法评估个体患者的血浆容量变化。

该研究旨在评估液体治疗期间血浆容量变化评估方法的一致性，背景在于临床评估患者容量状态困难，金标准（放射性标记白蛋白测量血浆容量）成本高且操作复杂，亟需简便替代方法。为此，研究人员利用随机对照试验“腹部大手术后白蛋白输注速度对血浆容量扩张的重要性（AIR）”的事后分析数据，探讨血细胞比容变化（校准方法）及人体测量公式联合血细胞比容变化（人体测量方法）能否替代参考方法。共纳入64例术后低血容量患者，给予10 mL/kg白蛋白（分30分钟或180分钟输注），在基线、30分钟和180分钟使用¹²⁵I标记人血清白蛋白（reference method, 参考方法）测定血浆容量，并与两种简便方法对比，通过Bland-Altman分析评估一致性。研究发表于《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》。结论表明，平均差异虽小但一致性界限宽，尤其人体测量方法精度差，血细胞比容变化不能用于个体患者血浆容量变化的评估，强调了简化方法的局限性。

**主要关键技术方法**（不超过250字）：
研究使用三种主要方法评估血浆容量：1) 参考方法：在基线、30分钟和180分钟注射¹²⁵I标记人血清白蛋白（¹²⁵I-HSA），通过血浆放射性活度变化计算分布容积；2) 校准方法：基于参考方法测得的基线血浆容量，随后用动脉血血细胞比容（由血气分析仪测定，变异系数≤1.2%）变化计算后续血浆容量，假设血管内血红蛋白质量、红细胞容量及动脉/全身血细胞比容比值恒定；3) 人体测量方法：采用Nadler公式（基于身高、体重及性别常数）预测基线血容量，再结合基线血细胞比容得到血浆容量，随后用血细胞比容变化计算。样本队列来自瑞典伦德区域伦理审查委员会批准的随机对照试验AIR，受试者为择期Whipple手术或妇科癌症手术术后患者，年龄≥40岁，入术后监护室后5小时内出现低血容量体征。

**研究结果**：
**3.1 患者特征**：64例患者（31例快速输注组，33例缓慢输注组）提供128对数据。基线中位年龄69岁，64%为女性，55%接受Whipple手术，92%使用硬膜外镇痛，仅6%使用去甲肾上腺素。患者实际体重与预测体重相差约12 kg，提示体成分差异可能影响人体测量公式。
**3.2 血浆容量测量**：参考方法基线血浆容量为47.3±7.9 mL/kg，液体治疗后30分钟升至53.0±8.4 mL/kg，180分钟升至54.3±7.9 mL/kg。校准方法计算对应时间点的血浆容量分别为51.2±9.0和55.9±8.9 mL/kg。人体测量方法基线血浆容量为47.1±5.0 mL/kg，30和180分钟分别为51.1±6.9和55.9±7.0 mL/kg。Bland-Altman分析显示，人体测量方法与参考方法基线的平均差异为?0.1 mL/kg（95% CI ?2.1至1.8），一致性下限和上限为?18.0和17.0 mL/kg；液体治疗后平均差异?0.1 mL/kg（95% CI ?1.8至1.5），LOA相同。校准方法与参考方法在30和180分钟联合分析的平均差异为?0.1 mL/kg（95% CI ?0.9至0.7），LOA为?9.4和9.2 mL/kg。差异-差异分析显示，快速与缓慢输注组在校准方法与参考方法的一致性上有整体显著差异（?1.9 mL/kg, 95% CI ?3.5至?0.3，p=0.019），但多重比较后各时间点无显著差异，且人体测量方法未出现类似差异，提示该差异可能为I类错误。

**总结讨论与结论翻译**：
讨论指出，两种简便方法的平均差异虽很小，但一致性界限宽，尤其人体测量方法在基线即表现出宽LOA，原因可能包括：术后患者体成分与Nadler人群不符（实际与预测体重差12 kg）；硬膜外镇痛降低血管张力、改变毛细血管静水压；术后系统性炎症反应综合征（SIRS）影响血管张力；围术期失血及液体治疗改变基线容量。校准方法依赖全血与大口径血管血细胞比容比值恒定假设，但液体治疗下该假设可能不成立，且术后少量出血难以完全排除。一致性界限宽（约9-18 mL/kg）等于或超过所给液体剂量（10 mL/kg），因此不能用于指导个体液体治疗。结论翻译为：“总之，人体测量数据在预测术后血浆容量方面表现不佳。由于方法的不精确性，术后液体治疗期间及之后，血细胞比容的变化不能用于评估血浆容量变化。”