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酒精相关性肝炎（alcohol-related hepatitis, AH）是一种具有高度未满足临床需求的复杂疾病，尤其在诊断与治疗层面表现突出。近年其流行病学特征发生显著变化，既反映出2019冠状病毒病（COVID-19）大流行期间酒精消费模式的改变，也包括
酒精相关性肝炎（alcohol-related hepatitis, AH）是一种具有高度未满足临床需求的复杂疾病，尤其在诊断与治疗层面表现突出。近年其流行病学特征发生显著变化，既反映出2019冠状病毒病（COVID-19）大流行期间酒精消费模式的改变，也包括减重手术后AH发病率的上升。在非侵入性诊断领域，相关研究进展减少了对肝活检的依赖，同时感染管理策略亦得到优化。多种新型治疗策略已进入评估阶段，涵盖粪便微生物移植、白细胞介素-1受体拮抗剂、氧化甾醇，以及降低皮质类固醇或抗生素暴露的方案。尽管上述临床试验结果总体未达预期，但为后续研究方向提供了重要线索。针对最重型AH患者，尤其是皮质类固醇无应答人群，多项研究支持扩大早期肝移植（liver transplantation, LT）适应证。总体而言，近年来的学科进展提升了学界对重型AH临床管理的乐观预期。
酒精相关性肝炎（AH）是过量饮酒导致的亚急性至急性肝脏炎症性疾病，临床以近期出现的黄疸为核心表现，重症患者可进展为腹水、脑病等肝功能失代偿。肝活检组织学可见肝细胞气球样变、Mallory–Denk小体及中性粒细胞浸润，是确诊的金标准，但并非所有过量饮酒伴黄疸者均为AH，部分非炎症性酒精性肝病亦可致黄疸；反之，部分无典型临床综合征的患者也可检出AH组织学特征，此类人群短期死亡风险低但纤维化进展更快。由于依赖有创且资源可及性有限的肝活检，AH的疾病负担评估困难，现有流行病学数据多基于ICD编码，需谨慎解读。
流行病学数据显示AH存在显著地域异质性。美国与中国香港的研究表明，AH病例增长与COVID-19期间酒精消费增加同步；密歇根州的研究则显示大流行后酒精性肝病（alcohol-related liver disease, ALD）住院率上升50%，且阿尔伯塔省的研究发现AH发病率在大流行期间及之后显著升高，而单纯ALD未见此趋势，提示该地区居民酒精摄入量大、AH发作频率增加，其对ALD长期负担的影响仍需追踪。丹麦的研究则显示2016至2023年ALD发病率稳定，大流行前后无明显波动，但AH相关3个月死亡率仍高达约30%。此外，不同病例定义（仅ICD编码 vs ICD编码联合实验室指标）会导致AH发病率的估算差异，凸显了超越单一编码体系的综合评估必要性。随着西方肥胖率上升，重型AH患者中超重比例增加，但肥胖与疾病严重程度或预后的关联尚不明确，是未来研究的重点。
减重术后新发重型AH成为新的临床实体。美国的前瞻性研究显示，术后第二年酒精使用障碍（alcohol use disorders, AUD）发生率高于术前及术后第一年，男性、术前AUD史、高酒精摄入量及Roux-en-Y胃旁路术是其预测因素；匹配队列研究证实，AUD患者术后AH风险增加67%，肝脏不良事件风险增加51%；比利时单中心队列发现，术后发生AH的患者较未手术者年轻8岁且女性占比更高，但预后无差异。这提示减重术前需系统筛查进食障碍与高风险饮酒，以提供必要心理支持与术后随访，术后AUD的发生机制与酒精代谢改变亦是重要研究方向。
诊断方面，国际指南推荐肝活检确诊AH，但因费用高、有创（重型AH多需经颈静脉途径），部分中心未常规开展。肝活检的优势在于明确诊断（约20%临床疑似病例活检不支持AH），避免对非AH患者使用皮质类固醇，但其诊断可重复性有限，除Mallory–Denk小体外，各组织学病变的观察者间kappa值均低于0.7，且是否需全部三种病变（Mallory–Denk小体、中性粒细胞浸润、肝细胞气球样变）共存才确诊仍存争议。为此，美国国家酒精滥用与酗酒研究所（NIAAA）提出基于临床特征、肝功检测及排除其他病因的“可能/很可能AH”分类，“确诊”需肝活检支持，该标准已广泛用于临床研究，但近期两项研究显示其对组织学AH的诊断准确率仅为70%–73%，联合C反应蛋白后可提升至77%–78%。
为弥补NIAAA标准的局限与肝活检的不足，多种血液替代标志物被开发。细胞角蛋白18（cytokeratin 18, CK-18）片段（尤其是M65水平）的非侵入性诊断效能突出，阳性与阴性预测值均约90%（采用两个不同临界值）；基于STOPAH随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）的大样本研究也证实M30与M65片段可用于重型AH的预后分层，且基线CK-18 M30临界值为5000 IU/L时可识别皮质类固醇获益人群；基线中性粒细胞与淋巴细胞比值在5–8之间也可能预测治疗应答。此外，循环细胞外囊泡浓度与鞘脂载货特征可区分AH与其他ALD，转录组学与蛋白质组学特征则可区分重型与非重型AH、存活者与死亡者，均显示出预后价值。
AH严重程度的界定以Maddrey判别函数（discriminant function, DF）为基础，Meta分析显示仅重型AH（DF≥32）可从皮质类固醇中获益。但近期研究提示中度AH（DF<32）的1年死亡率可达11.8%–20%，酒精戒断可改善此类患者生存，亟需开发除维持戒酒外的药物治疗策略，且临床试验需同时纳入肝脏与成瘾结局指标——这与重型AH不同，后者中酒精复饮对短期生存影响不显著。终末期肝病模型（model for end-stage liver disease, MELD）评分的预后准确性优于Maddrey DF，但其严重程度临界值（19、20或21）尚未统一，部分非随机队列显示皮质类固醇仅对MELD>20的患者有益。此外，重型AH多为肝硬化基础上的急性失代偿，常符合慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）的器官衰竭标准，2级或3级ACLF患者的1个月死亡率超50%，此类患者对皮质类固醇治疗反应差。
初始管理中，感染筛查至关重要。重型AH患者治疗前感染风险达25%，源于细菌移位及肝功能障碍导致的先天与适应性免疫受损；肺部感染相关脓毒症死亡率可达50%，男性、脑病、烟草暴露是其危险因素，存在上述危险因素时需行胸部CT排查，无呼吸道症状及危险因素者可仅行胸片检查，同时需完成腹水、血、尿培养。所有结果需在皮质类固醇启动前获得，真菌与肺孢子菌感染与早期死亡密切相关，需积极干预。
药物治疗方面，欧洲肝病学会（EASL）与美国肝病学会（AASLD）指南均推荐40 mg/d泼尼松龙治疗1个月用于重型AH。该推荐基于数十年RCT与Meta分析，证实皮质类固醇可降低1个月死亡率，但获益在1个月后消失；治疗7天可通过Lille评分评估应答，<0.45为应答者，≥0.56为无应答者，可停用激素。Lille评分的预后价值已在多个独立队列中验证，回顾性大样本队列提示MELD 25–39分的患者皮质类固醇生存获益最大，MELD>20者均可能获益。
近年的新药研发未取得突破。2011年法国RCT显示N-乙酰半胱氨酸联合泼尼松龙可改善1个月生存，但6个月主要终点未达标；后续两项大型RCT证实己酮可可碱联合或不联合泼尼松龙均无额外获益。抗生素预防方面，阿莫西林克拉维酸虽可降低60天内感染发生率，但未改善生存；利福昔明的小样本研究结果亦令人失望，故不推荐重型AH常规抗生素预防。皮质类固醇与感染的关系复杂，STOPAH试验显示激素组治疗期间感染风险高于安慰剂组，可能因入组时未系统筛查潜伏感染；但Meta分析未发现激素显著增加感染风险。基于此，缩短激素疗程或降低剂量的探索正在进行：印度的一项开放标签RCT显示，每周递减10 mg的减量方案（40-30-20-10 mg）与标准1个月疗程的死亡率无差异，但感染风险显著降低（亚风险比0.34）；比利时的RCT则提示，入院后5–10天胆红素自发下降≥10%的中度重型AH（中位DF约40）可能无需泼尼松龙治疗，但该试验因招募困难提前终止，统计效力不足，需进一步验证。
新型治疗靶点的探索多基于酒精肝损伤机制的进展。IL-1通路拮抗剂曾是重点方向，动物模型中IL-1受体拮抗剂可减轻酒精诱导的损伤，但两项RCT结果不佳：阿那白滞素（anakinra）+锌+己酮可可碱的Ⅱb-Ⅲ期试验因中期分析显示联合治疗组死亡率高于泼尼松龙组而提前终止；抗IL-1β单抗卡那奴单抗的Ⅱ期RCT虽安全性良好，但未改善肝组织学与肝功指标。IL-22激动剂F-652的开放标签研究显示了安全性，治疗组MELD评分下降、Lille评分提示治疗应答，相关确证性试验正在进行。
新型药物拉索甾醇（larsucosterol，一种硫酸化氧化甾醇）作为表观遗传调节剂，可调控代谢稳态、炎症、细胞存活与组织修复，其Ⅱb期RCT（约300例患者，对照组接受最佳支持治疗，可包含皮质类固醇）未达主要终点（生存或移植率无差异），但预设分析显示美国亚组的生存获益，计划开展确证性研究。其他策略中，粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF）在印度的小型开放标签研究中显示出减少感染、改善生存与提高治疗应答的作用，可能与动员骨髓干细胞促进肝再生有关，但欧洲研究未证实该获益，地域差异或与研究人群、感染控制、标准治疗差异有关。粪便微生物移植（faecal microbiota transplantation, FMT）在印度的研究中改善了激素不适用患者的生存，大型RCT显示其90天生存率较泼尼松龙组高约20%，可能与纠正菌群失调、降低感染风险有关，但肝功无改善。菌群研究证实AH患者存在特异性的细菌与真菌菌群改变，可预测预后，是潜在干预靶点，但重型AH病情过重可能限制FMT获益。
医疗设备的探索包括血浆置换与人工肝支持系统。Meta分析显示相关证据质量中等，需谨慎解读；印度的回顾性研究提示血浆置换联合皮质类固醇可改善合并ACLF的重型AH短期预后，3个月生存率仍不足35%，或可作为LT的桥接治疗。2026年的临床实践中，重型AH药物治疗仍以1个月泼尼松龙疗程为主，结合Lille评分早期评估应答，多项新疗法正在研发中。无应答患者的药物治疗仍是空白，既往试验失败的原因包括全球疾病严重程度异质性、感染筛查不统一、病例定义不一致、标准治疗差异大，亟需研究方案的协调统一。值得注意的是，临床试验中AH的生存率已显著提升，1个月死亡率从2002年的约16%降至当前的<10%，源于患者筛选优化、感染管理进步及治疗应答认知提升。
肝移植（LT）是无应答重型AH的重要挽救手段。2011年法比试点研究后，多国已将重型AH列为早期LT适应证。前瞻性QuickTrans研究采用包含临床病史、成瘾专科评估、家属访谈的综合评分（>220/250分符合移植标准），虽未证实AH移植患者的酒精复饮率不劣于戒酒6个月以上的非AH ALD移植患者（两组累积复饮率分别为35%与25%，无统计学差异，但AH组重度复饮率更高：22.1% vs 5.4%），但2年生存率优异，死亡率<10%。移植时机需平衡等待列表死亡率（QuickTrans研究中达20%）与等待期间自发改善率（约6%），模型研究提示立即列入等待名单的早期LT生存获益最大，未移植患者的持续肝功能失代偿风险极高。
基于AH早期LT的良好结果，其适应证正扩展至非AH的ALD严重失代偿（无论是否由AH诱发），加拿大与美国的试点研究显示复饮率无显著差异，但需更长随访数据。既往失代偿史曾被视为绝对禁忌，但美国ACCELERATE联盟的回顾性研究显示，虽有更高的术后死亡与复饮风险，此类患者预后仍较好，不应作为严格禁忌。移植后AUD的管理需整合成瘾照护，法国与意大利的研究证实系统化随访可降低复饮风险，尤其术后早期需成瘾专科参与。
扩大LT适应证需考量供体资源异质性，活体肝移植（living donor liver transplantation, LDLT）是重要补充，印度研究显示AH患者LDLT的2年生存率>80%，与尸体肝移植相当，但需评估酒精相关问题对供体（多为亲属）选择的影响。
未来研究方向包括：达成AH组织学确诊共识，开发基于转化医学的非侵入性标志物；明确临床试验的复合终点，超越单一生存指标；优化皮质类固醇方案，探索新药与激素的联合或替代策略；细化早期LT的卫生政策与等待列表影响，扩展非AH ALD的适用人群。多中心、跨区域合作是应对AH异质性的关键。
