《Annals of Clinical and Translational Neurology》：Subclinical Optic Nerve Involvement in Radiologically Isolated Syndrome: Multimodal Detection and Diagnostic Impact
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目的：研究人员旨在应用磁共振(MRI)、光学相干断层扫描(OCT)及视觉诱发电位(VEP)确定影像孤立综合征(RIS)中临床下视神经(ON)病变的发生频率，并评估其诊断及预后意义。
方法：研究人员开展了一项回顾性、多中心研究，纳入179例符合2023年RIS共
目的：研究人员旨在应用磁共振(MRI)、光学相干断层扫描(OCT)及视觉诱发电位(VEP)确定影像孤立综合征(RIS)中临床下视神经(ON)病变的发生频率，并评估其诊断及预后意义。
方法：研究人员开展了一项回顾性、多中心研究，纳入179例符合2023年RIS共识(RISC)标准的RIS个体。评估含与不含视神经评估的2024年McDonald多发性硬化(MS)诊断标准之诊断效能，并与2017年版标准进行比较。采用多变量模型分析临床转换、合并症及MRI疾病活动性的相关性。
结果：107/179例(59.8%)个体存在沉默性ON病变，主要由VEP(100/164；61.0%)和OCT(69/118；58.5%)检出，常规MRI仅识别31/166例(18.7%)。随访期间71例(39.7%)发生首次临床事件。沉默性ON病变的存在、侧别或数量与临床转换、事件类型或MRI活动性无关。较年轻年龄及无合并症（与其他MRI病灶而非ON病灶相关）与临床转换相关。将ON纳入2024 McDonald空间多发(DIS)标准可提高敏感度但降低特异度，17/179例(9.5%)仅因ON病变满足DIS标准。
解读：RIS中临床下ON病变常见，主要由OCT和VEP而非常规MRI发现。纳入ON可提高敏感度但不能预测临床转换且可能降低特异度。上述发现提示对ON结果应谨慎判读，并支持在RIS中采用多模式评估方法。
《Annals of Clinical and Translational Neurology》发表的此项研究围绕影像孤立综合征（Radiologically Isolated Syndrome, RIS）中临床下视神经（optic nerve, ON）受累的检测及其对2024版McDonald多发性硬化（multiple sclerosis, MS）诊断标准中空间多发（dissemination in space, DIS）判定的影响展开。既往2024年McDonald标准新增视神经为第五个DIS部位，可通过专用MRI、视觉诱发电位（visual evoked potential, VEP）或光学相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT）证实，但RIS人群中沉默性ON病变的真实患病率、不同检测手段的一致性及其对预后的预测价值尚不清楚。本研究旨在明确RIS中沉默性ON病变的频率，评价将其纳入DIS后对诊断效能的改变，以及其对转化为临床确诊MS的预测作用，为早期MS诊断及RIS管理提供依据。
研究人员开展了一项法国五家MS三级诊疗中心参与的回顾性研究，纳入179例符合2023年RISC标准的RIS患者。所有受试者均接受脑部MRI（部分含眼眶脂肪抑制三维液体衰减反转恢复序列，fat-suppressed three-dimensional fluid-attenuated inversion recovery, FS 3D FLAIR），并在基线1个月内完成模式翻转VEP及OCT检查（测量视盘周围视网膜神经纤维层peripapillary retinal nerve fiber layer, pRNFL及神经节细胞-内丛状细胞层ganglion cell–inner plexiform layer, GCIPL厚度）。由盲法独立阅片者判定MRI上ON病变，VEP以P100波潜伏期延长（>120 ms）或眼间差值（>7 ms）或波形消失为异常，OCT以眼间差异（pRNFL≥6 μm，GCIPL≥4 μm）或低于正常值双眼变薄为异常。主要终点为RIS中沉默性ON病变患病率；次要终点包括ON病变对首次临床事件的预测价值、含ON的2024 McDonald DIS（含/不含合并症修正）与2017版标准的诊断效能（敏感度、特异度、阳性/阴性预测值）比较；采用多变量Cox回归及Logistic回归分析临床转换相关因素，Cohen's κ评估各检测方式一致性，Kaplan–Meier法估算无临床事件生存率。
3.1 研究对象特征（Characteristics of the Study Population）
179例RIS患者中女性139例（77.7%），平均年龄38.43岁，中位随访45.47个月。166例（92.7%）MRI可供ON评估，164例（91.6%）行VEP，118例（65.9%）行OCT。随访期间71例（39.7%）出现首次临床事件（最常见为脊髓炎35例，占49.3%；视神经炎10例，占14.1%）。所有患者无既往眶痛、视力下降等视神经症状，瞳孔及眼底检查正常。
3.2 沉默性视神经病变的患病率（Prevalence of Silent Optic Nerve Lesions）
总体107/179例（59.8%）存在至少一项ON异常：VEP异常100/164例（61.0%），OCT异常69/118例（58.5%），MRI检出31/166例（18.7%）。OCT与VEP一致性近乎完美（κ=0.96），而MRI与OCT（κ=0.28）、MRI与VEP（κ=0.23）一致性低。所有MRI阳性者OCT亦异常，近半数MRI阴性者OCT仍异常，提示常规MRI显著低估ON亚临床受累。
3.3 沉默性ON病变对首次临床事件的预测效能（Performance of a Silent Lesion on the Optic Nerves for Predicting a First Clinical Event）
有无沉默性ON病变者Kaplan–Meier生存曲线无差异（p=0.167）。5年累积临床转换风险：有ON病变为26%（95% CI：16–41），无ON病变为38%（95% CI：28–50）（p=0.208）；10年分别为67%（95% CI：52–80）与47%（95% CI：31–68）（p=0.136）。多变量分析显示沉默性ON病变不独立预测临床事件（OR=1.48，p=0.272；HR=1.35，p=0.297）。较年轻发病年龄与无合并症（与其他CNS区域病灶相关而非ON）是临床转换的独立预测因子。17例（9.5%）仅有1个DIS部位者因沉默性ON病变被重新归类为满足2024 McDonald DIS标准。
3.4 依据视神经解剖部位诊断标准的效能（Performance of Diagnostic Criteria According to the Optic Nerve Anatomical Location）
将ON纳入2024 DIS后，RIS 2023标准敏感度由92.7%升至97.1%，特异度由52.5%降至25.0%；预测首次临床事件时敏感度由87.3%升至97.2%，特异度由20.4%降至11.1%。总体诊断准确度相近。OCT与VEP敏感度高但特异度低，MRI特异度高但敏感度低。
讨论部分总结
本RIS队列中近六成存在临床下ON受累，主要靠OCT与VEP检出，常规头颅/眼眶MRI漏诊率高。沉默性ON病变虽可提升2024 McDonald DIS标准之敏感度，使其能额外将9.5%单病灶RIS归入MS DIS，但不增加临床转换预测价值，且与未来是否发生视神经炎无关联，提示其为平行病理过程而非前驱表现。OCT与VEP高度一致，分别反映轴索丢失结构与传导延迟功能，互补性强。将ON纳入DIS会降低特异度，尤其当未充分评估偏头痛、血管病等合并症时易致误诊；校正合并症后2024标准与临床事件关联发生逆转（OR=0.30，p=0.019），强调严格排除非脱髓鞘性ON异常之重要性。研究局限性含回顾性设计、各中心OCT/VEP设备差异（已做标准化与中心化判读）、眼眶专用MRI序列未普及致MRI低估。结论为：RIS中临床下ON病变常见且最好以OCT与VEP多模式评估发现；纳入ON可提高MS早期诊断敏感度但在RIS中不预测预后，解读须谨慎并结合合并症排查，支持在临床实践中采用多模式视神经评估辅助2024 McDonald标准之应用。
