更长的基线左心室激活时间（Left Ventricular Activation Time, LVAT）与心脏再同步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）植入者较低的全因死亡率及较低的心力衰竭再住院风险相关

《Annals of Noninvasive Electrocardiology》：Longer Baseline Left Ventricular Activation Time Is Associated With Lower Mortality and Lower Risk of Heart Failure Hospitalization in Cardiac Resynchronization Therapy Recipients

　　

摘要：目的　许多患者按现行指南参数未从心脏再同步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）中获益。本研究旨在探讨标准12导联体表心电图（Electrocardiogram, ECG）测得的左心室激活时间（Left Ventricular Activation Time, LVAT）与CRT临床预后的关系。方法　对一家大型三级诊疗中心接受CRT植入术的患者行回顾性研究，收集术前及术后数字化ECG。LVAT定义为QRS波起点至V6导联最大偏转处的时间间隔。主要复合终点为心力衰竭（Heart Failure, HF）再住院或全因死亡。结果　研究共纳入415例患者［中位年龄72.8岁（Q1–Q3：65.1–78.7），77.3%为男性，基线中位左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）27.5%（22–30），43.1%为缺血性病因］，随访最长7.6年（中位2.8年）。术前测得中位LVAT为78 ms（66–98），术后中位LVAT为88 ms（74–106）。Kaplan–Meier分析显示，在左束支阻滞（Left Bundle Branch Block, LBBB）患者中，较长的术前LVAT与较低的主要终点发生风险相关（log-rank p＝0.046）；术后LVAT与临床结局无关联。结论　研究结果表明，较长的基线LVAT与较低的心力衰竭再住院及全因死亡风险相关，该关系在多变量分析中呈边缘显著性。尚需前瞻性试验进一步探讨术前LVAT在CRT患者筛选中的潜在价值。

论文解读：更长的基线左心室激活时间与心脏再同步治疗受者的更低死亡及心衰再住院风险相关

本文发表于《Annals of Noninvasive Electrocardiology》。当前心脏再同步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）是收缩性心力衰竭合并左心室（Left Ventricle, LV）电活动不同步患者的有效治疗手段，现行指南推荐LVEF≤35%且伴左束支阻滞（Left Bundle Branch Block, LBBB）及QRS时限＞150 ms者行CRT植入。然而，即便符合现行指南标准，仍有约30%–50%患者未获得预期的超声心动图或症状改善（即"无反应者"）。传统QRS时限反映右、左室整体除极时间，并不能特异性地量化LV本身的激活延迟——即CRT真正试图纠正的电?机械不同步。既往小样本研究提示，左心室激活时间（Left Ventricular Activation Time, LVAT，QRS起点至V6导联最大偏转的时间）可能较QRS时限更准确地反映LV除极延迟，并可预测CRT逆向重构。但其对长期硬终点（心衰再住院及全因死亡）的预测价值及在非LBBB人群中的意义尚不清楚。为此，研究人员开展此项回顾性队列研究，探讨术前及术后LVAT对CRT长期临床预后的预测价值，得出结论：基线（术前）LVAT越长，LBBB及室内传导延迟（Intraventricular Conduction Delay, IVCD）患者发生心衰再住院或全因死亡的风险越低，尤其在LBBB人群中达统计学显著性；而术后LVAT及LVAT变化量无独立预后价值。该结果提示LVAT作为简便的12导联体表心电图参数，或可辅助现行指南筛选CRT获益更大的人群，但本研究未发现其优于QRS时限。

研究人员回顾性纳入2015年1月至2020年9月于瑞典Sk?ne大学医院行CRT?P（CRT起搏器）或CRT?D（带除颤功能的CRT）植入且符合指南指征、具备数字化术前12导联ECG的患者，排除术前窄QRS（＜120 ms）、术前曾接受起搏、CRT植入失败、30 d内早期装置拔除及不在本地区随访者，最终415例纳入分析。由经验丰富的电生理医师按标准定义判读ECG形态为LBBB、IVCD或右束支阻滞（Right Bundle Branch Block, RBBB）。LVAT手动测量自数字化ECG，取QRS波起始点至V6导联最大向基线偏转点的时间间隔（多峰时取最高峰，必要时参照V4、V5导联），计算组内及组间变异。主要复合终点为因心力衰竭住院或全因死亡，终点数据源自瑞典全国健康与福利委员会登记系统。统计分析采用Kaplan–Meier法结合log?rank检验、单因素及多因素Cox比例风险模型（校正年龄、性别、CRT类型、二级预防ICD指征、缺血性病因、NYHA分级、基线LVEF、糖尿病、心房颤动、NT?proBNP及eGFR），连续变量以每10 ms表示风险比（Hazard Ratio, HR）。

3 结果（Results）

3.1 研究人群与基线特征（Study Population and Baseline Characteristics）

自616例CRT植入中筛选得415例合格受试者，其中LBBB 291例（70.1%）、IVCD 98例（23.6%）、RBBB 26例（6.3%）。中位年龄72.8岁，男性77.3%，基线中位LVEF 27.5%［22–30］，中位随访2.8年［1.7–4.2］。术前中位LVAT全体为78 ms［66–98］，LBBB组80 ms［68–98］；术后中位LVAT为88 ms［74–106］，CRT后LVAT较术前平均增加8 ms（p＜0.001）。术前QRS时限均值163.9 ms，术后降至157.1 ms（p＜0.001）。各组间基线LVEF无差异（p＝0.42）。

3.2 临床结局（Clinical Outcome）

中位随访期间171例（41.2%）到达主要复合终点（心衰再住院122例，全因死亡113例，其中心血管死亡68例）。因RBBB亚组（n＝26）LVAT与预后的关联趋势与LBBB/IVCD相反且例数少，后续主要分析排除RBBB，聚焦LBBB＋IVCD（n＝389）。

3.3 LVAT

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  3.3.1 术前（Pre?Implant）：在LBBB＋IVCD患者中，单因素Cox回归显示较长术前LVAT与较低主要终点风险相关（每10 ms：HR 0.92，95% CI 0.86–0.99，p＝0.026）；多因素调整后呈边缘显著性（HR 0.93，95% CI 0.85–1.01，p＝0.086）。以中位数（80 ms）分层，长LVAT组单因素HR 0.69（p＝0.019），多因素未达显著（p＝0.17）。Kaplan–Meier分析示LBBB＋IVCD人群长/短LVAT组生存曲线差异呈边缘显著（log?rank p＝0.099），而在LBBB亚组中长术前LVAT显著降低主要终点风险（log?rank p＝0.046）。单独LBBB人群单因素Cox中术前LVAT有显著保护性（HR 0.90，p＝0.03），多因素未达显著（p＝0.17）。
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  3.3.2 术后（Post?Implant）：术后LVAT绝对值与主要终点无关（HR 1.01，p＝0.75）。CRT后LVAT的增加（ΔLVAT）在单因素中与较高终点风险相关（每10 ms增加：HR 1.06，p＝0.046），多因素呈边缘显著（p＝0.067）。

3.4 不同心电图形态中的LVAT（LVAT in Different ECG Morphologies）

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  3.4.1 LBBB形态（LBBB Morphology）：同上述LBBB亚组结果，术前LVAT单因素显著，多因素不显著；术后LVAT及ΔLVAT均无预后关联。
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  3.4.2 非LBBB形态（Non?LBBB Morphology）：IVCD患者中术前及术后LVAT均与主要终点无显著关联（p＝0.63及p＝0.28）；RBBB亚组（n＝26）因样本量过小无法得出可靠结论，单因素示术后LVAT延长与较低风险相关，但未做多因素分析。

4 讨论（Discussion）

既往研究表明LVAT延长可预测CRT逆向重构，本研究进一步在较大样本、长随访的瑞典队列中证实基线LVAT延长与LBBB及IVCD患者较低的长期硬终点（心衰再住院＋全因死亡）风险相关，支持了LVAT较QRS时限更特异地反映LV除极延迟、从而标识更适宜CRT矫正之不同步心肌的假说。但本研究多因素模型中LVAT未超越QRS时限的预测效能，二者高度相关（r＝0.6），故不建议以LVAT取代现行QRS标准，而可作为辅助参考。局限性包括回顾性设计、样本量尤其RBBB过少、缺乏LV电极确切位置数据、术后LVAT受起搏影响测量异质性增大。未来需前瞻性随机试验验证LVAT加入现行筛选流程能否提高CRT反应率。

5 结论（Conclusion，译自原文）

在接受CRT治疗的心力衰竭患者中，较长的基线左心室激活时间（Left Ventricular Activation Time, LVAT）与较低的心力衰竭再住院及全因死亡风险相关。作为一种简便的体表心电图衍生参数，LVAT提供了无创评估手段，并在部分患者中可能更好地反映适于CRT纠正的潜在电?机械基质。但需注意，在本队列中LVAT并未优于目前用于CRT患者筛选的参数——QRS时限。在此背景下，尚需前瞻性试验进一步探索术前LVAT在CRT患者筛选中的潜在作用。