《Journal of Liver Transplantation》：Intraoperative veno-venous ECMO as an alternative to veno-venous bypass during liver transplantation: A case series from a tertiary center
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肝移植（LT）术中可能发生显著的血流动力学不稳定，尤其见于肝脏体积巨大、静脉解剖复杂或预期难以维持静脉回流的受者。尽管静脉-静脉转流（VVBP）传统上用于筛选后的高危病例，但静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）可能提供一种具有额外氧合和二氧化碳清除优势的替
肝移植（LT）术中可能发生显著的血流动力学不稳定，尤其见于肝脏体积巨大、静脉解剖复杂或预期难以维持静脉回流的受者。尽管静脉-静脉转流（VVBP）传统上用于筛选后的高危病例，但静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）可能提供一种具有额外氧合和二氧化碳清除优势的替代策略。本研究旨在描述VV-ECMO作为辅助支持策略及VVBP替代方案在技术性复杂肝移植中的应用。研究人员回顾性报告了2018年至2024年期间在一家三级肝移植中心接受肝移植或联合肝肾移植的22例成人患者，术中均接受VV-ECMO支持。记录围手术期特征、ECMO设置、并发症及术后结局。共纳入22例患者，其中多数因多囊肝病接受移植。VV-ECMO术中作为辅助支持策略用于技术性复杂手术，所有病例均完成肝移植，未观察到重大ECMO相关并发症。30天生存率为90.9%，5年生存率为86.3%。术中VV-ECMO在筛选后的技术性或解剖学复杂、存在静脉回流受损风险的肝移植病例中可能成为可行的辅助支持策略和VVBP替代方案，包括背驮式技术不可行的情况。尚需进一步研究以更好地明确患者选择、技术管理和比较结局。
**研究背景与目的**
肝移植是一项复杂的外科手术，术中面临显著的血流动力学挑战。背驮式技术（保留受者下腔静脉）已被广泛采用以减轻这些血流动力学紊乱，但在肝脏体积巨大或解剖复杂的病例中，该方案可能无法实施或导致血流动力学不稳定，亟需替代支持策略。静脉-静脉转流自20世纪80年代起用于缓解下腔静脉阻断所致的血流动力学后果，但目前仅选择性应用于严重术中血流动力学不稳定或下腔静脉阻断试验失败的患者。近年来，体外技术和经皮穿刺插管技术的进步重新唤起了对复杂肝移植中静脉-静脉支持策略的兴趣。体外膜肺氧合（ECMO）已发展为围手术期管理的有价值工具，传统上作为移植后严重心肺并发症的抢救治疗，近年其应用扩展至围手术期，为显著肺或心功能障碍患者提供移植过渡支持。静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）在肝移植中的应用尤为值得关注，已成功用于围手术期合并肝肺综合征（HPS）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）所致严重低氧血症的病例。本研究旨在描述一家高手术量三级肝移植中心术中应用VV-ECMO作为辅助血流动力学支持策略的经验，其额外优势在于整合的氧合和二氧化碳清除能力，作为VVBP的替代方案。
该研究发表在《Journal of Liver Transplantation》。
**关键技术方法**
本研究为2018年至2024年期间进行的回顾性观察性病例系列，研究地点为一家已完成超过3000例肝移植的高手术量三级肝移植中心。样本来源为所有连续接受术中VV-ECMO支持的成人肝移植或联合肝肾移植患者，共22例。VV-ECMO启动决策由多学科团队根据预期技术复杂性和静脉回流受损风险逐例制定。采用改良Cardiohelp Getinge? ECMO主机及BE-Quadrox-iR 70100氧合膜，电路加装4000 mL储血罐以实现快速容量管理和自体血回输。插管方案为经右颈内静脉置入17-Fr回流导管，经股静脉置入21–23 Fr引流导管，门静脉置入微孔导管并以Y型连接于股静脉引流端。血流动力学监测采用肺动脉导管和/或经食管超声心动图，抗凝管理以活化凝血时间（ACT）160–180秒为目标，并采用血栓弹力图（TEG）指导输血。生存分析采用Kaplan–Meier法。
**研究结果**
**围手术期特征与总体结局**
研究纳入22例患者，中位年龄55岁（四分位距34–69岁），男性占59.1%，主要病因为多囊肝病（63.6%），36.3%接受联合肝肾移植。中位手术时间346.5分钟，81.8%采用背驮式技术。VV-ECMO中位支持时间165分钟，中位流量2.5 L/min。30天生存率90.9%，5年生存率86.3%。
**技术性复杂病例中的ECMO应用**
背驮式技术在18例（82%）中成功完成，4例因技术需要行经典式下腔静脉置换。对于背驮式可行但肝脏巨大的病例，VV-ECMO仍被启动，因巨大肝脏（尤其多囊肝病）的手术操作可导致肝静脉和下腔静脉受压，产生等同于或超过经典技术的血流动力学不稳定。在4例全下腔静脉夹闭的经典技术病例中，ECMO流量较基线下降，研究人员通过降低泵速避免过度负吸引、以门静脉导管作为主要引流源、经储血罐快速补液等策略维持血流动力学稳定，中位下腔静脉夹闭时间42分钟，所有患者均维持平均动脉压≥65 mmHg且无需增加血管活性药物。
**ECMO circuit管理与技术创新**
该研究采用的VV-ECMO配置具有特定适应性：右颈内静脉回流、股静脉联合门静脉Y型引流。门静脉置管可在无肝期引流内脏静脉床，减轻肠系膜淤血。4000 mL储血罐在16例（72.7%）中主动使用，用于快速输注晶体液、胶体液及血制品；储血罐出口夹闭时系统为完全闭合回路，可减少肝素需求。储血罐以肝素化生理盐水（10 IU/mL）预充，全程维持电路抗凝，未观察到储血袋相关血栓形成。当经食管超声心动图或肺动脉导管提示低容量、且无引流不足时，通过储血罐快速扩容以恢复前负荷；若低容量导致引流不足和抽吸事件，则先降低泵速和负吸引压力，待容量恢复后再逐步提升流量，避免在静脉回流不足时盲目增加泵速的适得其反效应。
**并发症与术后结局**
主要术中并发症包括：大出血2例（9.1%）、颈内静脉血肿1例（4.5%）、膈肌打开所致气胸1例（4.5%）。术后并发症包括：需手术干预的血管并发症1例（4.5%，髂内静脉穿孔出血）、需再移植的肝脏原发性移植物功能不全（PGD）1例（4.5%）、肾脏PGD 1例（4.5%）、肺炎2例（9.1%）、Takotsubo综合征1例（4.5%）、肝动脉血栓形成1例（4.5%）。未记录到急性肾损伤、呼吸衰竭或脓毒症病例。2例死亡发生于术后（Takotsubo综合征和肺炎），均与VV-ECMO支持无关。
**讨论与结论**
该研究数据表明，VV-ECMO可作为VVBP的替代方案，用于技术复杂的肝移植术中支持。86.3%的5年生存率提示该策略在高手术量和ECMO经验中心具有可行性，围手术期结局与一般肝移植队列相当。VV-ECMO的优势在于：相较于传统开放转流回路，闭合式ECMO circuit允许更可控和个体化的抗凝策略；现代生物相容性涂层（肝素、白蛋白或磷酸胆碱基）减少血液-材料相互作用；避免持续血液-空气界面可减轻炎症激活；整合的膜式氧合器提供额外氧合和二氧化碳清除功能，对合并HPS或PPHTN的患者尤为重要；并可支持肺保护性通气策略，降低呼吸机相关肺损伤风险。
该研究存在以下局限：回顾性单中心设计、样本量小、无对照组、VV-ECMO指征基于多学科判断可能引入选择偏倚、多囊肝病占比高限制外推性、因本机构不使用VVBP而无法进行直接比较。未来需要前瞻性或多中心研究比较VV-ECMO与VVBP在解剖复杂肝移植中的应用。
**研究结论**：术中VV-ECMO在筛选后的技术复杂、存在静脉回流受损风险的肝移植病例中（包括背驮式技术不可行的情况）可能成为可行的辅助支持策略和VVBP替代方案。尚需进一步研究以更好地明确其指征和对围手术期结局的潜在影响。
