《Journal of Assisted Reproduction and Genetics》：The role of patient age in fertility preservation among women with breast cancer: biological mechanisms and clinical implications
背景：乳腺癌是全球育龄期女性最常见的恶性肿瘤。随着生存率的提升，临床关注点已逐渐转向长期生存质量及生育力保存。尽管抗癌治疗的性腺毒性已被广泛认知，但患者年龄对生育结局的影响尚未充分纳入临床决策体系。
方法：本综述整合了来自临床研究、分子生物学及转化医学领域的现有证据，探讨接受性腺毒性治疗的乳腺癌患者中，年龄与卵巢储备、生殖结局之间的关系，同时分析了年龄如何与BRCA突变、内分泌治疗及生育力保存策略产生交互作用。
主要发现：年龄是决定化疗卵巢反应、卵母细胞耗竭程度及卵巢功能恢复的核心调节因素。年轻患者对治疗表现出更高的耐受性，且在卵母细胞冷冻、胚胎冷冻或卵巢组织冷冻等生育力保存方法中获益更佳。相比之下，高龄女性面临卵泡加速耗竭、抗缪勒管激素(AMH)水平下降，且因辅助治疗的延长导致受孕时机延迟。此外，BRCA相关的DNA修复缺陷会进一步加剧年龄相关的卵巢功能衰退。
结论：在乳腺癌诊疗中，患者年龄是指导生育力保存决策的最关键决定因素。将基于年龄的分层咨询及早期转诊纳入多学科肿瘤生育学实践，对于优化生殖结局、使长期生存规划与未来生育目标保持一致至关重要。
引言
乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤，育龄期尤其是30至45岁女性的发病风险呈上升趋势。据统计，约4%的浸润性乳腺癌病例发生于40岁以下女性。2017年至2021年间，女性乳腺癌年龄标准化年发病率约为每10万人129.4例，其中约100例为早期诊断。得益于早诊早治的进步，2013年至2022年年龄标准化死亡率以每年1.2%的速度下降，截至2020年，总体5年相对生存率达91.2%。绝经前患者5年生存率为88%，45至54岁组为91%，65至74岁组为92%。生存率的提升使得治疗后生活质量，特别是生育能力相关问题受到越来越多的关注。
化疗对女性生育能力的损害自20世纪70年代已被证实，抗癌药物暴露可导致卵母细胞耗竭，严重者引发卵巢早衰。在此背景下，融合肿瘤学与生殖医学的交叉学科——肿瘤生育学应运而生。生育力保存指在治疗前或治疗中采取的一系列旨在维持生殖潜能的干预措施，包括卵母细胞冷冻、胚胎冷冻、卵巢组织冷冻，以及使用促性腺激素释放激素(GnRH)类似物保护卵巢功能。这些策略对生育能力可能受癌症治疗影响的绝经前女性尤为重要，其中许多患者在康复后仍有生育意愿。在乳腺癌分子亚型中，激素受体阳性(HR+)亚型在年轻女性中更为常见，约占绝经前患者总数的70%，其治疗后的生育管理尤为值得关注。
本综述旨在探讨抗癌治疗对生殖健康的影响，并结合患者年龄这一关键因素，分析各类生育力保存策略，从而为每一位患者提供个体化的优化诊疗建议。年龄是癌症治疗后生殖结局最关键的决定因素之一，既影响卵巢储备的耐受能力，也决定了生育力保存策略的成功率，因此是本综述聚焦的核心要素。
年龄对女性生育力与卵巢储备的影响
女性生殖系统的衰老速度显著快于机体其他系统。研究表明，女性的自然受孕能力随年龄增长而下降，20余岁为生育高峰，30岁后期即使月经周期规律，生育力也已显著下降，最终以平均50至51岁的绝经为终点。近年来，女性初次生育年龄明显推迟，这一现象与社会经济发展、女性受教育程度提高及职业追求密切相关。欧洲统计数据显示，2023年首次生育的平均年龄已达29.8岁。年龄增长伴随的自然生育力下降与不孕症风险升高直接相关，现有证据支持20至34岁为最佳生育窗口，35岁后生育率急剧下滑，受孕难度显著增加。美国超过12万例辅助生殖技术(ART)数据显示，单次胚胎移植成功率从35岁以下女性的43.2%骤降至42岁以上女性的5.9%。
卵巢储备的形成始于胎儿发育的第5个月，此时原始卵泡池中约有700万个卵原细胞，随后绝大多数发生闭锁，存活的卵原细胞进入减数分裂前期Ⅰ，形成由上皮细胞包裹的原始卵泡。出生时原始卵泡数量约为100万个，至初潮时仅剩约30万个。目前尚无确凿证据证明人类出生后存在持续的卵子发生过程，但学界认为女性一生中可能有限度地发生少量卵子更新。随着年龄增长，不仅卵母细胞数量减少，其质量也同步下降。卵母细胞质量即发育潜能，反映了其完成减数分裂、成功受精并支持早期胚胎发育的能力。卵母细胞质量下降的机制尚未完全阐明，但线粒体功能障碍、纺锤体组装缺陷、黏连蛋白丢失、端粒缩短及大分子损伤被认为是导致染色体不分离和卵母细胞非整倍体的关键因素。
抗缪勒管激素(AMH)是由生长中的非优势卵泡颗粒细胞分泌的140 kDa糖蛋白，其血清水平独立于垂体-性腺轴，与窦卵泡数量密切相关，是目前评估卵巢储备、预测生殖寿命、诊断卵巢功能障碍及评估性腺毒性治疗或手术影响的金标准。传统观点认为哺乳动物卵巢储备的不可逆下降源于成年卵巢组织中缺乏增殖性生殖细胞，但新兴研究提示啮齿类和人类成年卵巢中可能存在生殖系干细胞，能够产生新的卵母细胞并形成卵泡，该过程被称为新生卵子发生。生理性卵巢衰老过程中原始卵泡池的进行性耗竭在肿瘤治疗场景中具有重要意义，年龄相关的AMH水平下降及对卵泡激活抑制作用的减弱，会形成一个生物学上的脆弱环境，使得化疗诱导的加速卵泡募集即“燃尽效应”进一步加剧卵泡耗竭。综上，年龄不仅是基线生殖能力的标志，更是治疗相关卵巢损伤的关键修饰因子，直接影响乳腺癌患者的生育力保存策略选择及长期生殖结局。
BRCA突变对卵巢储备的影响
遗传或遗传因素，包括BRCA1/2致病性变异，约占所有乳腺癌病例的5%至10%。BRCA基因在ATM介导的DNA双链断裂修复通路中起关键作用，其功能缺失导致DNA修复障碍，基因组不稳定性增加，从而促进癌症发生，尤其是早发性乳腺癌和卵巢癌。从生物学角度看，BRCA致病性变异导致的DNA修复缺陷可能加速卵泡丢失，进而导致卵巢储备下降和早发性卵巢功能不全(POI)。BRCA基因在生殖细胞和胚胎中的高表达也提示其在配子发生和胚胎发育中的作用，可能对生殖潜能产生影响。然而，关于BRCA致病性变异对卵巢储备和生育力影响的临床证据尚不一致，部分研究报道BRCA1携带者AMH水平较低或卵巢反应较差，而其他研究则未发现显著差异。关于绝经年龄的研究结果也存在异质性。值得注意的是，近期大规模分析显示，乳腺癌确诊年龄越小，携带BRCA1/2致病性变异的可能性越高，这一关联在BRCA1中尤为显著，而在其他易感基因中表现较弱。这提示BRCA相关乳腺癌更倾向于在年轻阶段发病，间接强化了年龄在该亚组中的临床相关性。据报道，BRCA1致病性变异携带者较同龄非携带者表现出显著更低的AMH水平和更少的卵巢储备，这可能与其DNA修复机制受损加速卵泡耗竭有关。BRCA2携带者受到的影响可能较轻，但也有研究报道该群体存在卵巢功能改变。此外，BRCA致病性变异携带者常在较年轻时被诊断为乳腺癌，并可能接受降低风险的双侧输卵管卵巢切除术，进一步缩短了生殖窗口。这些因素凸显了及时生育咨询和干预的重要性。尽管存在上述挑战，卵母细胞冷冻和卵巢组织冷冻等生育力保存策略在BRCA致病性变异携带者中仍然是可行且有效的，尽管获卵数可能较少。由于存在重新引入恶性细胞的理论风险，卵巢组织移植在BRCA相关癌症中应谨慎实施。总体而言，医疗团队必须仔细权衡肿瘤安全性与生育规划，确保BRCA携带者获得个体化的早期肿瘤生育咨询及适当的生育力保存策略。
化疗诱导卵巢损伤的机制：细胞与分子视角
乳腺癌的治疗策略受肿瘤亚型、分期、胚系BRCA致病性变异状态、患者年龄及绝经状态影响，系统性治疗包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗，均会增加治疗相关性闭经(TRA)及早发性卵巢功能不全(POI)的风险。化疗的性腺毒性已被认识数十年，接受治疗的患者治疗后生育力较普通人群下降13%至38%。卵巢损伤的严重程度取决于治疗类型、剂量、基线卵巢储备及患者年龄。
化疗通过细胞周期依赖性和非依赖性机制作用于卵巢，前者如抗代谢药，后者如烷化剂、蒽环类药物和铂类化合物，靶向卵母细胞、颗粒细胞及间质组织。其对卵巢功能的影响可分为短期和长期效应。短期效应主要涉及生长卵泡的耗竭，导致急性闭经，主要由烷化剂和蒽环类药物诱导的DNA双链断裂，以及铂类化合物引起的DNA交联所驱动，最终导致卵泡凋亡。其他机制还包括氧化应激和线粒体功能障碍、微管破坏及核酸合成抑制。增殖性颗粒细胞的损伤进一步阻碍卵泡成熟，间质损伤则导致雌二醇生成减少。类似的卵巢损伤分子特征，包括凋亡和炎症通路的激活，也在非肿瘤性疾病中被观察到。
长期效应主要由原始卵泡池耗竭驱动，导致卵巢储备减少、早发性卵巢功能不全和不孕。这种损伤通过两种主要机制介导：对休眠卵泡的直接DNA损伤，以及加速的卵泡募集即“燃尽效应”。在后者中，生长卵泡的丢失通过PI3K信号通路激活原始卵泡，这种激活可能是由AMH水平下降介导的，导致卵泡失去静息状态，使其在后续化疗周期中更易受损。此外，化疗还会引起血管和间质损伤，包括缺血、纤维化和炎症性损伤，进一步损害卵巢内分泌功能。长春碱类和烷化剂等药物可能破坏卵巢血管，加剧卵泡丢失。重要的是，这些机制的临床表现具有显著的年龄依赖性，高龄女性对化疗诱导的早发性卵巢功能不全更为易感。
乳腺癌化疗中的闭经：风险因素与恢复
高达83.6%的接受化疗的乳腺癌患者会出现治疗相关性闭经，但恢复率差异较大，治疗开始后1年时43.6%的患者仍存在闭经，2年时降至18.9%。约70%的治疗相关性闭经患者在1年内恢复月经，90%在2年内恢复。然而，即使在月经恢复后，卵巢储备和生育潜能仍可能显著降低。月经恢复主要反映下丘脑-垂体-卵巢轴的再激活，并不等同于卵巢储备充足或卵母细胞发育潜能得以保留。特别是对于35至40岁以上的女性，卵巢功能可能在原始卵泡池严重耗竭和AMH水平持续偏低的情况下恢复，导致自然受孕概率大幅降低，许多患者需要借助辅助生殖技术才能妊娠。因此，在为乳腺癌幸存者提供咨询时，必须明确区分内分泌恢复与真实的生殖潜能。
治疗相关性闭经的风险和恢复受患者特异性因素和治疗相关因素共同影响。关键的患者因素包括年龄、基线卵巢储备及是否存在胚系BRCA致病性变异；治疗因素包括化疗类型、剂量和疗程。年龄是性腺毒性的最重要决定因素，35岁以上女性发生治疗相关性闭经的风险是30岁以下女性的3倍。同一种化疗方案在不同年龄组中的风险各异：40岁以上为高风险，30至39岁为中风险，30岁以下为低风险。
BRCA1/2致病性变异携带者是一个独特亚组，这些突变损害了同源重组DNA修复能力，增加了对DNA损伤的易感性。从生物学机制看，BRCA致病性变异可能因卵母细胞DNA修复能力下降而加速卵泡耗竭，导致卵巢储备减少和绝经提前。多项研究报道BRCA携带者绝经年龄提前1至3年，且在生育力保存过程中获卵数可能较少。然而，临床证据存在异质性和不确定性，部分研究显示BRCA携带者AMH水平较低，而其他研究则未发现卵巢储备标志物或卵巢刺激反应存在显著差异。重要的是，现有临床数据表明，与非携带者相比，BRCA突变状态似乎并未显著改变化疗后治疗相关性闭经或AMH下降的风险。此外，近期关于早期乳腺癌生育力与系统性治疗的系统评价指出，关于BRCA携带者卵巢功能和生育结局的高质量前瞻性数据仍然有限，难以区分遗传背景与治疗暴露的独立贡献。
乳腺癌系统性治疗的性腺毒性影响在不同年龄组中存在差异。烷化剂中环磷酰胺的性腺毒性最强，可使治疗相关性闭经风险翻倍，其机制可能涉及对构成卵巢储备基础的非生长原始卵泡池的直接损伤。相应地，暴露于烷化剂的患者治疗后AMH水平持续较低。蒽环类药物多柔比星和紫杉烷类则也会损害卵巢功能，但风险低于环磷酰胺。总体而言，含烷化剂的化疗方案比不含烷化剂的方案导致更显著的AMH水平下降和更差的治疗后恢复。
内分泌治疗中，他莫昔芬(TAM)是最成熟的辅助治疗药物，与较高的治疗相关性闭经风险相关，但其影响大多是可逆的。近期研究表明，对于经过严格筛选的有生育意愿的患者，暂时中断他莫昔芬治疗是一种可行的选择，显示出较高的妊娠成功率且与较短期的复发结局相当。此外，新出现的证据表明他莫昔芬可能具有潜在的卵巢保护作用，这为理解其在生育力保存中的角色提供了更细致的视角。ASTRRA研究随访了化疗后出现治疗相关性闭经并接受他莫昔芬治疗的患者，结果显示69%的患者恢复了月经，其中35岁以下女性占比达91%，大多数患者促卵泡激素(FSH)和雌二醇水平也恢复正常。在化疗后为期5年的他莫昔芬治疗期间，约三分之二的患者恢复了月经，且年轻患者比例更高。年龄较小、未使用紫杉烷类的阿霉素方案及较短的化疗疗程与更好的卵巢储备长期保留相关。但仍需长期随访和大样本研究来证实该方法的长期安全性和有效性。
抗HER2治疗中，HER2阳性乳腺癌的治疗涉及曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、拉帕替尼、恩美曲妥珠单抗(T-DM1)及德曲妥珠单抗(T-DXd)等药物。ATTEMPT试验数据显示，接受T-DM1治疗的患者18个月时的治疗相关性闭经发生率显著低于接受曲妥珠单抗联合紫杉醇的患者，提示抗HER2单药治疗可能具有更有利的性腺毒性特征。ALTTO试验显示双重抗HER2治疗并未较单药显著增加治疗相关性闭经风险。其他研究指出，曲妥珠单抗联合化疗可能有助于保护卵巢功能，其AMH恢复率高于单纯化疗。临床前研究提示HER2抑制可能通过保护卵巢血管免受化疗损伤而起到保护作用。
靶向治疗包括免疫治疗和小分子抑制剂。免疫检查点抑制剂(CPI)如帕博利珠单抗目前已获批用于早期三阴性乳腺癌，这在年轻三阴性乳腺癌高发的人群中尤为重要。然而，免疫检查点抑制剂对生育力和妊娠的影响尚未得到充分表征，现有证据仅限于临床前数据、病例报告和临床试验不良事件分析。胎儿风险被认为主要源于母体免疫激活而非直接细胞毒性，因此美国国家综合癌症网络建议在接受免疫检查点抑制剂治疗期间及末次给药后至少5个月内采取有效避孕措施。免疫相关内分泌病是主要关注点，虽然免疫检查点抑制剂诱导的原发闭经罕见，但继发于垂体炎和甲状腺功能减退的继发性闭经更为常见，垂体功能障碍导致FSH和LH分泌减少，可能引起无排卵或早绝经。
CDK4/6抑制剂如哌柏西利、瑞柏西利和阿贝西利通过抑制视网膜母细胞瘤蛋白磷酸化阻断细胞周期从G1期向S期进展，获批用于晚期激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌。大鼠高剂量哌柏西利暴露的预临床研究显示对生育力无不良影响，但临床数据依然有限。鉴于辅助治疗的疗程通常持续2至3年，期间必须避免妊娠，CDK4/6抑制剂可能通过推迟受孕尝试间接降低生育潜能。
PARP抑制剂如奥拉帕尼可能产生直接的性腺毒性。小鼠模型显示，暴露于奥拉帕尼后原始卵泡计数减少约36%，而对生长卵泡无影响，提示其对休眠卵母细胞的选择性耗竭。此外，奥拉帕尼还被证明会损害颗粒细胞功能，导致雌二醇生成减少和卵泡支持能力下降。动物模型中观察到短期停药后卵巢功能部分恢复，但长期暴露于PARP抑制剂的生殖影响仍不确定。相比之下，人类的临床证据仍然有限，目前尚无稳健的前瞻性数据明确证实PARP抑制剂对卵巢储备或生育结局的直接有害影响，现有证据常受到合并化疗暴露和患者年龄的干扰。近期评估年轻乳腺癌患者系统性治疗后卵巢储备的研究也强调了区分药物特异性效应的困难，因为AMH的大幅下降主要由化疗而非辅助治疗驱动。因此，当前关于PARP抑制剂相关性腺毒性的证据应谨慎解读，需要专门的前瞻性研究来明确其长期生殖安全性。
免疫检查点抑制剂，特别是帕博利珠单抗，正越来越多地被纳入早期三阴性乳腺癌治疗方案。其生殖影响仍不明确，给生育咨询带来复杂性。目前在乳腺癌患者中的临床证据有限，担忧主要源于免疫相关内分泌病可能导致持续性激素功能障碍，尤其在年轻女性中。现有的人类数据稀缺，多来自小型观察性研究。在非乳腺癌人群如黑色素瘤患者中，有限证据表明伊匹木单抗治疗后雌二醇、黄体生成素和AMH水平下降，提示可能存在卵巢储备受损。但这些发现基于小样本队列，且可能受到既往或合并治疗的干扰。机制和间接证据进一步支持其对生殖功能的潜在影响，主要通过免疫相关作用影响下丘脑-垂体-性腺轴，而非直接的卵巢毒性。总体而言，现有证据不足以得出明确结论，需要前瞻性研究来更好地定义免疫检查点抑制剂的长期生殖安全性。
生育力保存方法
生育力保存日益被视为癌症治疗的重要组成部分，而非可选考量。美国临床肿瘤学会(ASCO)建议患者在开始癌症治疗前及时转诊至生殖专科医生。选择最佳的生育力保存方案需综合考虑患者年龄、癌症分期与严重程度、治疗紧迫性、未来生育意愿，以及控制性卵巢刺激(COS)与癌症治疗启动之间的可用时间窗。现有的生育力保存选项包括卵母细胞冷冻、胚胎冷冻、卵巢组织冷冻，以及在系统性治疗同时给予GnRH激动剂(GnRHa)，决策应基于患者的身体状况、需求和目标进行个体化制定。
胚胎冷冻通常适用于有男性伴侣的患者，是一项成熟技术，可提供较高的生育力保存成功率；卵母细胞冷冻则通常适用于无男性伴侣的患者。两种方法均经过临床验证并广泛应用。女性年龄是决定卵母细胞冷冻成功与否的关键因素，年轻女性卵巢储备较高，每个刺激周期可获得更多成熟卵母细胞，从而提高最终妊娠几率。大量研究证实，卵母细胞存活率、受精率、妊娠率和活产率随卵母细胞冷冻时母亲年龄的增长而逐步下降，而实现一次活产所需的复苏卵母细胞数量则随年龄显著增加。由于活产率与卵母细胞年龄密切相关，目前建议在35岁前进行卵母细胞冷冻。相反，40岁以后进行的冷冻结局普遍较差。在乳腺癌人群中，若采用包含他莫昔芬或来曲唑的方案进行促排卵以最小化雌激素暴露，其结局与非癌症对照组相当。然而，成功率与冷冻时的年龄和卵巢储备密切相关，转诊延迟可能导致获卵数减少和结局变差。此外，部分患者可能需要多个周期才能获得理想的获卵数，这需要与肿瘤科团队协调以避免延误系统性治疗。这些年龄相关的差异凸显了对年轻乳腺癌患者进行早期生育力保存规划以最大化未来生殖成功可能性的重要性。控制性卵巢刺激旨在最大化冷冻卵母细胞或胚胎的数量，从而提高受孕机会，通常需要10至12天完成，必须在系统性抗癌治疗开始前结束。早期转诊至生育力保存中心对于确保患者充分了解选项并尽量减少癌症治疗延误至关重要。卵巢刺激方案的初始评估包括AMH、FSH和窦卵泡计数，以指导起始促性腺激素剂量。虽然卵巢反应因年龄和卵巢储备而异，但通常目标为获得10至15个卵母细胞。由于大多数患者只能在癌症治疗前进行一到两个刺激周期，选择有效的方案至关重要。
传统上，控制性卵巢刺激通常在早卵泡期启动，但癌症患者往往急需治疗，无法等待月经来潮。基于多卵泡波理论，控制性卵巢刺激可在月经周期的任何时间点启动，称为随机启动或黄体期刺激，能够在治疗不延误的前提下及时进行生育力保存。尽管该方法可能需要略多的促性腺激素和更长的刺激时间，但获得的成熟卵母细胞数量与传统方案相当。
在乳腺癌患者中，促性腺激素促排卵期间常规联合每日5 mg来曲唑，以抑制雌二醇(E2)水平，最大限度减少激素对激素敏感性肿瘤的刺激。来曲唑持续使用至触发排卵，并在取卵后继续使用约1周，直至E2降至50 pg/mL以下。该策略在不影响获卵数的前提下有效降低了E2暴露，且未显示出增加癌症复发风险，包括BRCA突变携带者。最终卵母细胞成熟通常通过人绒毛膜促性腺激素(hCG)、GnRHa或两者联合触发。基于GnRHa的触发与更高的卵母细胞成熟率和受精率相关，且卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率更低。然而，约5%的患者对GnRHa反应不佳，尤其是低体重指数或血清LH水平较低的患者。在使用来曲唑进行控制性卵巢刺激的乳腺癌患者中，延迟触发至主导卵泡达到20 mm并使用双触发方案可能有助于提高卵母细胞成熟度。在选定病例中，双刺激即在单个月经周期内分别进行卵泡期和黄体期两次控制性卵巢刺激，可显著增加总获卵数或胚胎数，该方法在化疗前时间有限或首周期获卵数不足时尤为有用。
卵母细胞获取和胚胎冷冻的操作流程相同，后者在此基础上进行体外受精。控制性卵巢刺激和取卵是相对安全的门诊操作，风险极低，可能的并发症包括穿刺针导致的腹腔内出血和与OHSS相关的腹水。在高危患者中，可使用卡麦角林或GnRH拮抗剂进行预防性治疗。由于不进行即时胚胎移植，癌症患者的OHSS症状通常会迅速缓解且无进一步风险。
在优化乳腺癌患者获卵数的工作中，临床医生会结合BRCA1/2致病性变异状态、激素受体状态和血液标志物等临床指标。由于BRCA1/2致病性变异携带者终生患卵巢癌风险为10%至50%，此类患者首选卵母细胞或胚胎冷冻而非卵巢组织冷冻。可考虑进行植入前遗传学检测以筛查胚胎中的BRCA1/2致病性变异。
尽管存在对生育力保存程序可能延误化疗的担忧，但现有证据表明其不会导致手术与化疗之间的显著延迟。
癌症治疗后的妊娠结局数据有限但令人鼓舞。癌症幸存者的冷冻胚胎移植累积妊娠率和活产率与输卵管性不孕患者相当。有研究报道癌症患者卵母细胞冷冻后的临床妊娠率和活产率分别为41.4%和31%，若计入后续的冷冻胚胎移植，累积活产率达35.2%。癌症幸存者的结局与选择性生育力保存病例相当，但仍需进一步的长期随访。
卵巢组织冷冻
卵巢组织冷冻是一项成熟的生育力保存技术，可为癌症患者提供未来自体移植的机会。由于无需预先进行控制性卵巢刺激，卵巢组织冷冻可立即进行，适用于无法推迟化疗的患者，且因其不依赖于性成熟，是青春期前女孩唯一可行的生育力保存选择。除恢复生育能力外，该技术也被探索用于重建整体卵巢内分泌功能。卵巢组织冷冻可作为卵母细胞或胚胎冷冻的替代或补充方案，是否实施应个体化考虑，结合患者意愿、临床背景、预期成功率及法律伦理因素。该技术既能维持生育力也能恢复激素功能，且不延误化疗，但需要进行腹腔镜手术以获取和移植组织。经冷冻保护剂处理后，组织通过慢速冷冻或玻璃化冷冻并在液氮中储存。移植可分为原位移植和异位移植。原位移植重建了支持卵泡发育的生理环境，恢复了旁分泌信号、血管化和最佳温度条件，使女性既可自然受孕也可根据需要接受体外受精。2004年报道了首例通过冷冻卵巢组织原位移植实现的活产。异位移植是将卵巢组织移植到盆腔外，通常是皮下组织或腹膜。尽管在多种异位部位观察到卵泡活性，但皮下移植物中优势卵泡发育罕见，卵泡常在达到排卵大小前发生闭锁，导致获取成熟卵母细胞困难。相比之下，腹膜是更有利的异位移植部位，能够支持卵泡生长至排卵所需大小。超过95%的病例恢复了内分泌功能，尽管卵泡池有限，卵巢组织仍能维持数年的激素活性。除转移性疾病或高复发风险患者外，卵巢组织冷冻对乳腺癌患者总体安全。由于缺乏共识指南，通常不推荐45岁以上患者使用，因其卵巢储备和移植物质量下降。理想年龄范围建议在30至40岁之间，但决策应个体化。有研究回顾了16例行卵巢组织冷冻和移植的乳腺癌患者，显示移植物功能在1至5个月内恢复并可持续长达15个月。多项研究对272例患者的卵巢组织进行检测，均未发现肿瘤细胞，但组织片段的阴性检测结果不能完全排除转移可能。目前仅报道了两例卵巢组织移植后的乳腺癌复发，因果关系尚不明确。通过移植物传播癌细胞的风险被认为极低。临床证据证实了卵巢组织冷冻的有效性，特别是在恢复卵巢内分泌功能和生育力方面，而异位移植后实现的妊娠和活产数量有限。
冷冻保存方法、移植技术及减轻缺血和冷冻损伤策略的持续进步有望进一步提高卵巢组织冷冻的成功率。将该技术纳入标准化生殖实践是生育力保存领域的重要进展。未来的研究应致力于优化卵巢组织冷冻方案，减少处理和移植过程中的组织损伤，并解决伦理考量，特别是在青春期前女孩中的应用，以确保临床实施的安全性与公平性。
体外成熟(IVM)
体外成熟传统上指从未暴露于促性腺激素或未接受促排卵触发的小窦卵泡中获取未成熟卵丘-卵母细胞复合体(COCs)，并在体外培养使其从减数分裂前期的生发泡期经过减数分裂Ⅰ达到第二次减数分裂中期的过程。最初作为癌症患者的生育力保存方法开发，目前正被探索用于更广泛的适应症。在肿瘤患者中，乳腺癌是体外成熟应用最多的场景。现有数据主要来自接受取卵体外成熟或卵巢组织来源卵母细胞体外成熟的年轻乳腺癌患者。这些患者面临治疗诱导的卵巢功能不全高风险，加之治疗后受孕推迟或被劝阻、激素受体阳性病例的长期内分泌治疗以及遗传性癌症易感性，生育窗口受限。由于辅助化疗前尚可实施卵巢刺激，而新辅助化疗前通常难以安排，体外成熟已成为需要紧急治疗的女性不可或缺的应急生育力保存策略。体外成熟也可能受益于需要植入前遗传学检测的遗传性乳腺癌综合征患者，有限的胚胎可用性可能影响其生殖结局。
体外成熟与卵巢组织冷冻的结合拓展了其临床应用潜力。在青春期前女孩中，对卵巢组织体外获取的卵丘-卵母细胞复合体进行体外成熟，提供了一种新的、尽管仍处于实验阶段的生育力保存选择，因为目前关于卵母细胞发育潜能的数据仍然有限。迄今为止，仅有四例通过体外成熟实现生育力保存后的活产报道，其妊娠率仍低于卵母细胞和胚胎冷冻，因此体外成熟仍被视为实验性技术，需要更大样本队列和长期随访研究。
GnRH类似物的卵巢抑制
内分泌治疗显著改善了激素受体阳性、HER2阴性(HER2-)绝经前乳腺癌患者的结局。在此治疗背景下，卵巢功能抑制是新辅助和辅助治疗策略的关键组成部分。GnRH类似物提供了一种可逆、非侵入性的卵巢功能抑制方法，并有可能减轻化疗诱导的性腺毒性。GnRH类似物通过结合垂体GnRH受体，导致促性腺激素细胞脱敏和受体下调，从而抑制黄体生成素(LH)和促卵泡激素(FSH)的分泌，减少卵巢雌二醇合成和循环雌激素水平，最终抑制HR+肿瘤的生长。现行临床指南支持在绝经前HR+/HER2-疾病患者的多种治疗场景中使用GnRH类似物，但在实际应用中仍存在不一致，受限于副作用、最佳疗程的不确定性以及按复发风险进行患者选择的共识缺乏。在绝经前HR+乳腺癌患者中，将GnRH类似物作为卵巢功能抑制的一部分使用，持续显示出显著降低疾病复发率和改善总生存率的效果。长期随访数据一致证实了这些持久的获益。在内分泌治疗基础上加用GnRH类似物，对处于中高危复发风险的绝经前患者尤其有益，特别是年轻女性、淋巴结阳性患者或具有高肿瘤分级或大肿瘤体积等不良预后特征的患者。此外，GnRH类似物可保护卵巢功能免受化疗诱导的性腺毒性影响，这对于有未来生育意愿的患者是重要的考量因素。长效GnRH类似物制剂在不影响疗效的前提下提供了实用优势，且治疗相关副作用通常是可逆和可管理的。正在进行的研究旨在完善风险分层，优化卵巢功能抑制的程度和持续时间，以进一步改善结局。
综上所述，患者年龄是决定生育力保存策略的核心要素，影响卵巢储备、治疗时机和成功可能性。
年龄在癌症治疗后生育结局中的核心作用
患者年龄是决定癌症治疗对卵巢储备和长期生育结局影响的最关键要素之一。年轻患者通常在治疗开始时拥有更大的原始卵泡池，对性腺毒性具有一定保护作用。研究证实，在同等治疗方案下，年轻患者发生早发性卵巢功能不全的风险显著更低。然而，年龄相关的受孕延迟，通常由持续5至10年的延长辅助内分泌治疗引起，可能会抵消这种生物学优势。因此，许多在30岁出头确诊的患者直到30多岁后期或40岁出头才尝试受孕，此时自然生育力已大幅下降。这种时间推移严重限制了生殖结局，即使是在治疗后卵巢功能恢复的女性中也是如此。POSITIVE试验的结果进一步印证了这种复杂性，尽管94%经历闭经的42岁以下女性在12个月内恢复了月经，但仍有43%需要借助辅助生殖技术才能实现妊娠。这表明月经恢复并不等同于生育力恢复。虽然在多变量分析中年龄并非月经恢复的独立预测因子，这可能是由于试验人群平均年龄较小，但在更广泛的人群队列中考察时，年龄仍是生育力保存成功的主导因素。这种区别在年龄较大的绝经前患者中尤为相关，她们的卵巢内分泌活动可能恢复，但生殖能力仍受到年龄相关的卵母细胞耗竭和发育潜能下降的生物学限制。因此，卵巢功能恢复应被解读为激素活动的标志，而非生育力得以保留的确凿证据。年龄同时也限制了生育力保存的时间窗，控制性卵巢刺激、卵母细胞冷冻、胚胎冷冻和卵巢组织冷冻在35岁以下女性中均能获得显著更好的结局。相比之下，年龄较大的绝经前女性面临卵巢反应降低、获卵数减少和受精成功率下降，使得年龄既是生物学也是实践层面的保存障碍。这些发现强化了早期、基于年龄的生育咨询和干预的必要性。即使在年轻女性中，年龄也会调节性腺毒性的程度。40岁以下患者通常具有较高的基线卵巢储备，对化疗有一定耐受性，但治疗后AMH水平的显著下降表明化疗仍可能严重损害生育潜能。荟萃分析显示，超过50%的年轻乳腺癌幸存者在治疗后12至24个月的AMH水平符合卵巢储备下降的诊断标准。纪念斯隆-凯特琳癌症中心的数据显示，寻求生育力保存的乳腺癌患者平均确诊年龄为34岁，完成冷冻的患者平均年龄为32.8岁。那些早期进行生育力保存的患者获得了最高的治疗后家庭建设成功率，这凸显了由年龄决定的生物学机会往往是决定性因素。重要的是，携带胚系BRCA1/2致病性变异的年轻女性，由于DNA修复受损，可能经历更快的卵巢储备下降，因此需要早期进行AMH检测和及时转诊以进行保存。最后，年龄会改变卵巢恢复轨迹：年龄较大的绝经前女性极有可能经历不可逆的卵巢衰竭，而年轻患者可能恢复部分或全部功能，但生殖窗口已经缩短。激素抑制、癌症亚型和治疗持续时间进一步与年龄相互作用，强化了对个性化、基于年龄分层的生育风险评估的需求。除随机临床试验证据外，真实世界观察性研究和注册库分析进一步强化了以年龄为中心的肿瘤生育框架的临床相关性。人群层面数据显示，生育力保存的接受率具有显著的年龄依赖性，年轻女性接受卵母细胞或胚胎冷冻的可能性显著高于接近40岁的女性。相比之下，高龄育龄患者的转诊率较低，生育力保存策略的使用率也更低，这既反映了卵巢储备的下降，也体现了对成功率的悲观预期。
基于注册库的研究也证实，化疗后的卵巢功能恢复受年龄显著影响。年轻患者更有可能恢复月经并维持内分泌功能，而35至40岁以上的女性表现出更高的持续性闭经和早发性卵巢功能不全发生率。重要的是，真实世界的生殖结局与这些生物学差异相平行：即使是在月经恢复的患者中，确诊年龄越大，累积妊娠率和活产率也越低。这种差异凸显了月经恢复并不一定转化为生育潜能的保留。
临床咨询与实践指南
国际指南建议对所有绝经前女性癌症患者进行生育咨询。美国临床肿瘤学会和欧洲肿瘤内科学会均强调，医疗提供者有义务讨论癌症治疗的潜在性腺毒性影响，并及时转诊至生殖专科医生。然而，年轻患者更有可能获得相关信息并被转诊至生殖专科，这通常源于临床医生基于年龄对患者生育意愿的主观假设。医生经常低估高龄育龄女性的生育顾虑，导致转诊不足和错失保存机会。纪念斯隆-凯特琳癌症中心的数据显示，由生育专科护士促进的早期转诊显著提高了生育力保存服务的利用率。在该模式中，患者接受了关于可用选项的个体化教育，有助于弥补知识差距并增强决策信心。整合生育导航员和多学科护理团队的新型项目已显示出提高生育服务利用率和减少患者决策遗憾的效果。此外，电子病历提醒和机构协议的实施已被证明可提高咨询和转诊的一致性。定制化咨询应考虑年龄、生殖目标、婚姻状况、产次和社会经济背景，以确保公平获得生育力保存选项。经济障碍仍是主要阻碍因素，许多女性将费用问题和缺乏保险覆盖列为放弃生育力保存的原因。此外，在肿瘤诊疗早期，最好在确诊或外科会诊时，就将生殖讨论纳入常规，可以使生育力保存成为生存规划的正常组成部分。这种方法减少了及时干预的障碍，并肯定了生育相关决策作为癌症照护连续体中合法且受支持的一部分。目前，与过去相比，确诊时接受生育咨询的比例有了积极且显著的提升。有研究报道2006年至2014年间，仅26%的年轻乳腺癌患者病历中有生育咨询记录，而另一项基于患者回忆的研究显示2006年至2012年间的咨询率为68%。基于2015年至2020年加拿大调查的最新数据显示，咨询率有所改善，84%的乳腺癌患者接受了生育讨论，且患者与外科医生的认知一致性较强。减少治疗中心之间的差异、解决潜在的年龄相关偏见，以及在州一级实施统一的生育力保存覆盖政策，是改善肿瘤生育咨询和服务可及性与公平性的必要措施。
结论
患者年龄是乳腺癌女性生殖结局的核心决定因素，既塑造了卵巢储备的生物学耐受性，也决定了生育力保存策略的有效性。年轻患者不仅拥有更强的耐受性腺毒性治疗的卵巢储备能力，也能从及时的生育力保存干预中获得最大收益。然而，年龄增长、因长期内分泌治疗导致的受孕延迟，以及BRCA1/2致病性变异携带者的加速卵巢衰老，共同缩短了生殖窗口，凸显了早期个体化咨询的紧迫性。将患者年龄纳入生育力保存的每个环节，从风险评估、治疗选择到时机把握和随访，应被视为现代肿瘤生育学的基石。多学科、以年龄为导向的方法可以弥合癌症长期生存与生殖自主权之间的鸿沟，确保生育力保存成为乳腺癌管理中标准化、公平且个性化的组成部分。重要的是，在临床实践中应强调卵巢功能内分泌恢复与实际生殖能力之间的区别，因为月经复潮并不能可靠预测成功受孕的可能性，尤其是在高龄绝经前女性中。
