《Journal of Pain and Symptom Management》：Measuring How Palliative Care is Delivered: Using Provider Sequences as a New Quality Signal
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约翰·J·申（John J. Shin）|安珀·E·巴纳托（Amber E. Barnato）|加布里埃尔·A·布鲁克斯（Gabriel A. Brooks）|艾丹·M·坎贝尔（Aidan M. Campbell）|拉维·钱德拉·托塔（Ravi Chandra Thota）|A·
约翰·J·申（John J. Shin）|安珀·E·巴纳托（Amber E. Barnato）|加布里埃尔·A·布鲁克斯（Gabriel A. Brooks）|艾丹·M·坎贝尔（Aidan M. Campbell）|拉维·钱德拉·托塔（Ravi Chandra Thota）|A·詹姆斯·奥马利（A. James O’Malley）|阿姆罗·M·法里德（Amro M. Farid）|伊纳斯·S·卡亚尔（Inas S. Khayal）
达特茅斯健康政策与临床实践研究所，达特茅斯大学盖泽尔医学院，新罕布什尔州黎巴嫩市 03756
摘要
背景
目前尚不清楚项目组成和医护人员配置的差异是否会导致临终（EOL）结果出现显著变化，这凸显了研究医院内姑息治疗（PC）提供方式的必要性。
目的
本研究采用数据驱动的方法，了解不同类型医疗服务提供者（“提供者序列”）提供的姑息治疗服务的连续性，并探讨这些提供模式是否与预后不良的晚期癌症患者的临终质量指标相关。
方法
我们使用了2018-2019年的Medicare按服务收费索赔数据进行了回顾性队列研究。对于每位患者，我们将连续的两次姑息治疗就诊定义为一对提供者序列，并将每次就诊分为三种类型：团队专家（Team Specialist, TS）、独立专家（Independent Specialist, IS）和主要提供者（Primary, P）。对于每家医院，我们汇总了该医院患者的提供者序列。我们定义了9种可能的提供者序列模式，并量化了这些模式在医院中的比例。我们测试了提供者序列模式与三个临终质量指标之间的关联：<1>过去30天内急诊科（ED）就诊次数、临终关怀使用情况以及临终关怀入住时间≥3天。
结果
在276家医院中，IS→TS提供者序列模式与更高的临终关怀使用率相关（beta=0.48；95%置信区间 [CI]：0.03,0.93）。对于临终关怀入住时间≥3天的患者，TS→P提供者序列模式则呈负相关（beta=-0.18；95% CI：-0.33,-0.04）。
结论
提供者序列的质量信号可能为了解医院内姑息治疗的提供方式提供更深入的见解，并有助于解释临终结果。
引言
姑息治疗（PC）在严重疾病患者的临终护理中起着关键作用。PC可以通过减少繁琐的转诊（包括再次住院（1）和重症监护病房就诊（2）以及提供符合患者偏好的护理（3）来提高临终护理质量。过去二十年里，美国各地的医院姑息治疗项目大幅扩展（4,5）。尽管如此，不同医院在提供者可用性和服务质量方面仍存在显著差异，这引发了人们对包括预后不良的晚期癌症患者在内的患者姑息治疗实施方式的担忧（6,7, 8, 9, 10）。目前尚不清楚项目组成和医护人员配置的差异是否会导致临终结果出现显著变化，这凸显了研究医院内姑息治疗提供方式的必要性。
以往对医院姑息治疗的评估主要依据运营特征、人员配置模型和项目结构特征（11,12）。虽然记录了诸如临终关怀使用情况和临终前≥3天的临终关怀入住时间等结果的显著差异，但唯一与这些结果相关的项目特征是项目的成熟度（即项目存在的时间长度）（11,12）。这一特征可能反映了潜在的提供过程，例如姑息治疗在医院工作流程中的嵌入程度，而不仅仅是“技能”或“经验”本身。然而，结构指标可能不足以衡量姑息治疗的质量，因为它们缺乏过程层面的信息，包括专家与咨询提供者之间的互动情况。尽管国家姑息治疗登记处（NPCR）收集了项目特征和某些过程指标的信息，包括姑息治疗服务的普及率和可计费工作量，但这些数据是项目层面报告并在机构层面汇总的（13）。因此，它们无法反映患者实际体验到的姑息治疗情况。迄今为止，还没有研究探讨基于患者级别的索赔数据得出的实际提供者参与模式与医院间临终质量指标的变化之间的关系。
为了解决这一空白，我们将Medicare索赔数据与姑息治疗项目特征和详细提供者信息进行了关联，以了解医院如何为预后不良的晚期癌症患者提供连续的姑息治疗。我们首先识别了所有姑息治疗就诊，并按提供者类型进行了分类。然后，我们采用了一种新的基于过程的指标（“提供者序列”）来量化和比较医院内连续姑息治疗就诊中的提供者参与模式。利用这一框架，我们分析了276家NPCR医院中医院层面提供者序列模式与临终质量指标之间的关联。
章节摘录
参与者选择与描述
我们对患有预后不良的晚期癌症的Medicare按服务收费（FFS）患者进行了回顾性研究，这些患者被定义为有记录的转移灶和/或与高死亡风险相关的肿瘤类型（14,15），并符合以下标准：（1）2019年1月1日至12月31日期间去世；（2）在生命最后六个月至少有一次住院治疗或至少两次门诊肿瘤科就诊；（3）在去世前有6个月的回顾期可供分析
结果
我们确定了24,528名患有预后不良的晚期癌症患者，他们在276家医院的244个姑息治疗项目中至少接受了一次姑息治疗；其中16个项目为多家医院提供服务。表1总结了各医院中参与姑息治疗的提供者特征和提供者序列的分布情况。这些患者共进行了74,372次就诊，相当于每位患者平均2.6次就诊（四分位数范围 [IQR] 2.0-3.4）。到2019年，中位数
讨论
在这项针对Medicare FFS预后不良晚期癌症患者的多医院姑息治疗提供情况的分析中，我们发现不同医院之间的专科姑息治疗团队组成和提供者序列存在很大差异。虽然传统的姑息治疗分析侧重于姑息治疗的二元接受情况，但本研究强调了能够捕捉提供者类型和就诊次数的异质性的指标的价值。这些发现表明，（1）仅靠专科姑息治疗可能无法充分解释临终护理的质量
披露与致谢
所有作者均已完成ICMJE潜在利益冲突披露表格。JJS、AMC、RT和AMF未报告任何需要披露的利益冲突。AEB报告了NIH资助的评审费用以及NNE-COOP PBRN和NPCRC提供的会议和/或旅行支持费用。GAB报告了NCI的资助或合同、Option Care Health的咨询费用以及Boehringer Ingelheim支付的专家证词费用。AJO报告了NIH、AHRQ和PCORI的资助或合同。ISK报告了ACS的资助
