老年人死前内在能力与失能关联性的死亡者队列研究

《The Lancet Healthy Longevity》：Association between intrinsic capacity and disability before death among older adults: a decedent cohort study

　　

背景： 内在能力（intrinsic capacity, IC）与失能呈负相关，但其关联强度随死亡临近如何变化尚不清楚。本研究旨在应用时变效应模型（time-varying effect modelling, TVEM）——一种捕捉动态变化模式的统计工具——评估IC与失能的关联性作为死亡前时间的函数。 方法： 本死亡者队列研究纳入美国Precipitating Events Project（PEP）参与者数据。纳入社区居住、年龄≥70岁且基线无4项基本日常生活活动能力（bathing, dressing, transferring, walking）失能者；排除重度认知障碍且无代理人、预期寿命<12个月、计划搬迁或不能讲英语者。截至2024年12月31日死亡的参与者纳入分析样本。IC于基线及随后每18个月（最长306个月，126个月除外）通过25个条目测评，采用贝叶斯多水平项目反应理论（Bayesian multilevel item response theory, MLIRT）导出IC得分（0–100分）。失能定义为依赖工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living, IADL），每月评估。应用TVEM评估以死亡时间为锚点的IC与失能的关联，结果以时间校正的调整比值比（adjusted odds ratios, ORs）呈现，反映IC每增加10分对应的失能对数发生比的变化，并控制协变量。 结果： 1002名符合条件的个体中754人于1998年3月23日至1999年10月26日入组；其中746名截至2024年12月31日死亡者的数据纳入分析（女479人[64%]，男267人[36%]，白人675人[90%]）。以死亡前20年为时间轴回溯显示，平均IC从80分（95% CI 77–83）逐渐降至47分（45–48），失能概率呈非线性上升。约死亡前13.6年起，较高IC与显著较低的失能风险相关。IC（每增加10分）与失能的负向关联随死亡临近而增强；死亡前最后4年内，调整OR范围为0.56（95% CI 0.46–0.68）至0.58（0.50–0.68）。 解读： IC与失能的负向关联约在死亡前14年即出现，提示IC可作为功能衰退的早期标志，并指导针对性干预措施的制定。 资助： 美国国家衰老研究所（National Institute on Aging）。

论文解读：Association between intrinsic capacity and disability before death among older adults: a decedent cohort study

该研究由Olivia S Malkowski、Kendra Davis-Plourde、Max J Western及Thomas M Gill（Yale School of Medicine, Department of Internal Medicine）完成，拟发表于《The Lancet Healthy Longevity》。WHO提出的健康老龄化框架强调，个体完成重视事务的能力取决于其内在能力（intrinsic capacity, IC：个体可调动的所有躯体与精神心理能力的综合，含认知、感官、移动、活力及心理五个域）、环境特征及二者交互作用。既往研究表明IC优于多病共存（multimorbidity）预测不良结局，且与失能（disability，尤指依赖工具性日常生活活动能力 instrumental activities of daily living, IADL）呈负相关，但均采用传统回归得出时间上的平均关联，未明确此关联在死亡前不同时间点是否存在动态变化，亦未界定IC首次与失能产生显著关联的时窗。由于增龄相关的认知与移动功能常呈非线性"终末衰退（terminal decline）"，且IC与IADL/ADL失能的关联在濒死期是否变化未知，本研究采用可估计系数随时间连续变化的时变效应模型（time-varying effect modelling, TVEM），以死亡时间为锚点，探讨IC与IADL失能关联在死亡前20年内的动态演变。

研究人员基于美国Precipitating Events Project（PEP）死亡者队列开展研究。原始队列1998–1999年入组≥70岁社区居住、基线无4项基本ADL失能者，排除重度认知障碍无代理人、预期寿命<12个月等。本研究分析截至2024年12月31日死亡的746名受试者。IC通过每18个月一次的综合评估中25个条目（涵盖认知、感官、移动locomotion、活力vitality、心理psychological五域）采集，采用贝叶斯多水平项目反应理论（Bayesian multilevel item response theory, MLIRT）拟合双因子验证性因子分析（bifactor confirmatory factor analysis, CFA）结构后导出0–100标准化IC得分；IADL失能通过每月电话访谈评估（依赖任一项购物、家务、备餐、用药、财务管理编码为1，完全独立为0）。以死亡前月份为连续时间变量、死亡时间为时间零点向前回溯，采用带随机截距的Logistic TVEM评估IC（每10分增量）与失能的时间变化调整OR，控制死亡时年龄、性别、种族、教育年限、慢性病数及同期失能状态，并做性别分层与简易均数法IC评分敏感性分析。

结果

参与者流向与基线特征： 原始筛查3157人中754人入组，746人死于观察截止日前进入分析。死者基线平均年龄78.5岁(SD 5.2)，女64%，白人90%，平均慢性病数1.8种，39%基线已有IADL依赖。中位随访至死亡9.4年，平均死亡年龄88.5岁(SD 6.4)。

内在能力(IC)构建与验证： 双因子CFA拟合良好(CFI 0.981, TLI 0.978, RMSEA 0.035)，贝叶斯MLIRT选截距方差齐性无斜率模型生成潜特质分。简易域均值法与MLIRT法IC评分相关性r=0.890。

死亡前IC轨迹与失能概率： 未校正TVEM显示，死亡前20年至死前1月，平均IC从80(95% CI 77–83)分渐降至47(45–48)分；失能概率前10年缓升，最后10年加速上升，死前1月达0.992(95% CI 0.988–0.995)。女性全程IC略低于男性，死前最后5年失能概率显著更高。

IC与失能的时间变化关联(TVEM)： 自死亡前约13.6年（≈14年）起，IC每增加10分对应失能OR显著<1，即较高IC显著降低失能风险。此负向关联的强度随死亡临近逐渐增大，死亡前最后4年调整OR稳定在0.56(95% CI 0.46–0.68)–0.58(0.50–0.68)。敏感性分析中简易IC评分所得关联出现稍晚（约死亡前8.1年），但方向与时变趋势一致；性别分层未改变主要发现。

讨论与结论翻译：

本研究发现，死亡前20年间IC呈渐进性下降，失能概率非线性上升且在最后10年加速。IC与失能的负相关约在死亡前14年出现，并随濒死进程增强（最后4年趋于稳定）。据研究人员所知，这是首项记录死亡前20年IC变化及IC–失能动态关联的研究。此模式可能因生理储备进行性耗竭削弱机体对IC下降的代偿能力所致。无论采用贝叶斯MLIRT还是简易域均分法，关联方向一致，后者可作为复杂模型的替代；但MLIRT法更早捕获到显著关联。本研究提示监测并维持IC可能是改善濒死前数年生活质量、制定针对性干预（如促进所有IC域的整体生活方式干预）的关键。局限性含原始测评非专为IC设计、自我报告偏倚可能、单地区健康计划人群及初始无ADL失能可能限制外推性、二分类失能结局可能低估关联。总之，IC与失能的负向关联始于死亡前约14年，TVEM适用于探索此关系随时间演变；早期识别IC变化可为靶向预防提供依据。