《The Lancet Global Health》：Effects of compulsory and free basic education policies and COVID-19-related educational disruptions on offspring mortality in low-income and middle-income countries: a quasi-experimental and modelling study
编辑推荐：
背景 义务和免费基础教育政策（以下简称教育政策）对于提升教育程度至关重要，而教育程度已被证明与后代健康结局改善相关。然而，现有研究未能提供强有力的因果推断证据，以说明这些政策如何影响低收入和中等收入国家（LMICs）的后代死亡率。此外，尽管COVID-19严重
背景 义务和免费基础教育政策（以下简称教育政策）对于提升教育程度至关重要，而教育程度已被证明与后代健康结局改善相关。然而，现有研究未能提供强有力的因果推断证据，以说明这些政策如何影响低收入和中等收入国家（LMICs）的后代死亡率。此外，尽管COVID-19严重扰乱了LMICs的教育系统，其对后代死亡率的长期影响仍不明确。
方法 研究人员从1986年至2022年具有全国代表性的人口与健康调查中提取了个体层面数据，并从多个数据库中获取了国家层面的人口预测、COVID-19相关变化以及其他社会和经济指标。后代死亡通过四个指标衡量：新生儿死亡率（neonatal mortality）、婴儿死亡率（infant mortality）、儿童死亡率（childhood mortality）和五岁以下儿童死亡率（under-5 mortality）。研究人员确定了20个至少进行过两轮调查且在调查期间教育政策发生变化的国家。采用双重差分（difference-in-differences, DID）设计结合双向固定效应模型，研究人员分析了教育政策对母亲和父亲后代死亡率的影响。处理组包括政策实施后调查的观测数据，其中较年轻的父母暴露于政策，较年长的父母未暴露；对照组则使用政策实施前的调查数据。研究人员按家庭财富状况、居住地、子女性别和户主性别进行了亚组分析，以探索教育政策影响的潜在异质性。研究人员使用数学模型预测了2030年至2050年间因COVID-19导致的课堂教学时间损失和辍学率上升所引发的后代死亡人数，假设没有进一步的政策干预来减轻这些损失。
发现 研究共纳入347 013名母亲（100 113名对照组；246 900名处理组）和201 612名父亲（86 152名对照组；115 460名处理组）。与未暴露于教育政策的母亲相比，暴露于教育政策的母亲其后代死亡率显著降低：新生儿死亡减少–11·71/1000例活产（95% CI –20·29至–3·12，p=0.0093），婴儿死亡减少–18·66/1000例活产（–27·06至–10·25，p<0.0001），儿童死亡减少–20·33/1000例活产（–28·85至–11·81，p<0.0001），五岁以下死亡减少–20·43/1000例活产（–28·96至–11·90，p<0.0001）。父亲群体的效应在所有类型的后代死亡中也具有统计学显著性。亚组分析显示，教育政策对较低家庭财富群体的影响更为显著。2030年至2050年的预测显示，在最坏情景下（无补偿性政策干预），COVID-19导致的父母教育程度下降可能贡献于后代死亡人数的增加，其中最大的效应来源于父母课堂教学时间的损失，而非辍学率上升。该影响预计在2038年左右达到峰值，届时因父母课堂教学时间减少和辍学率上升导致的五岁以下死亡人数预计分别达到449 154（95% CI 240 774–657 535）和10 918（7697–14 139），相较于无COVID-19相关教育中断的情景。
解释 教育政策显著降低了LMICs的后代死亡率，对较低家庭财富人群的益处更大。建模表明，课堂教学时间的中断导致后代死亡率大幅上升。亟需制定政策来减轻教育中断，以防止后代死亡。
资助 清华大学万科公共卫生与健康学院研究基金。
**研究背景与目的**
基础教育被广泛视为未来学习与发展的基石，对个体的认知、社会及经济增长具有关键作用。作为联合国千年发展目标和可持续发展目标的核心组成部分，义务和免费基础教育政策（education policies）旨在提升教育程度并确保初等与中等教育的普遍可及性。大量研究表明，这些政策有效提高了入学率、完成率和学习成果。然而，尽管已有研究证实父母教育程度与儿童存活率之间的关联，但多数研究受到未观测变量（如遗传禀赋、动机和社会经济环境）内生性问题的限制，难以建立因果推断。少数单一国家研究采用了准实验方法，但结果不一致且推广性有限。此外，COVID-19大流行导致全球教育系统严重中断，LMICs尤受影响，长时间停课造成显著的学习损失和辍学率上升，但其对后代死亡率的长期影响尚不明确。为此，本研究设计了三个目标：第一，利用20个LMICs的全国代表性数据，采用双重差分（DID）设计评估教育政策对后代死亡率的影响；第二，探索教育政策在不同亚组（家庭财富状况、居住地、子女性别和户主性别）中的潜在效应差异；第三，在最坏情景下（无补偿性政策干预）预测COVID-19教育中断导致的2030-2050年后代死亡人数，分别考虑因停课导致的课堂教学时间损失和辍学率上升两种机制。该论文发表在《The Lancet Global Health》。
**关键技术与方法**
本研究采用准实验的双重差分（DID）设计，结合双向固定效应模型，以估计教育政策对后代死亡率的因果效应。数据来源于人口与健康调查（DHS），覆盖1986-2022年间20个LMICs的个体层面数据（包括347 013名母亲和201 612名父亲），并整合了国家层面的人口预测、COVID-19相关变化及社会经济指标。教育政策实施时间依据官方文件、政府报告和学术资料确定，家庭财富、居住地、子女性别等亚组分析用于探索异质性。数学建模用于预测2030-2050年的后代死亡人数，结合DID估计的剂量-反应效应以及联合国人口预测数据。研究还通过事件研究、留一法、安慰剂检验等多种敏感性分析验证结果稳健性。
**研究结果**
**样本特征与平行趋势**
研究纳入20个LMICs，其中母亲组共347 013人（处理组246 900人，对照组100 113人），父亲组共201 612人（处理组115 460人，对照组86 152人）。未暴露于教育政策的年长队列中，处理组与对照组的后代死亡率呈平行趋势，组间差异接近零；而暴露于政策的年轻队列组间差异显著扩大，支持DID的平行趋势假设。
**教育政策对后代死亡率的影响**
在完全调整模型（纳入个体和国家层面协变量及国家、母亲年龄、调查波次固定效应）中，母亲暴露于教育政策与后代死亡率显著降低相关：新生儿死亡减少–9.39/1000活产（95% CI –17.69至–1.10），婴儿死亡减少–12.66/1000活产（–24.46至–0.86），儿童死亡减少–12.95/1000活产（–25.32至–0.57），五岁以下死亡减少–13.28/1000活产（–25.75至–0.81）。剂量-反应分析显示，母亲每增加一年基础教育与后代死亡率降低1.26–1.99/1000活产相关。父亲暴露于教育政策同样显著降低后代死亡率。
**亚组分析**
亚组分析显示，教育政策对较低家庭财富群体的影响更为显著。例如，母亲中最低财富五分位组婴儿死亡减少–21.36/1000活产（–40.08至–2.64），而较高财富组效应不显著（交互p<0.0001）。父亲群体中，农村地区的婴儿死亡减少–8.95/1000活产（–17.80至–0.11），而城市地区无显著效应（交互p=0.018）。
**国家特异性效应**
国家层面的森林图显示，多数国家教育政策与后代死亡率降低相关，但幅度差异较大。例如，利比里亚的五岁以下死亡减少最大（–61.04/1000活产[–76.63至–45.46]），而菲律宾和乌干达效应最小或不显著。13个国家在所有四种死亡率结局中均显示显著关联。
**COVID-19教育中断的预测**
2030-2050年预测显示，因父母课堂教学时间损失导致的后代死亡人数远高于因辍学上升导致的死亡。例如，2040年因课堂教学时间损失导致的儿童死亡为392 596（95% CI 229 554–555 637），而因辍学导致的为8 244（5 626–10 863）。所有类型后代死亡的预计人数从2030年逐渐上升，在2038年左右达到峰值，随后下降至2050年。例如，五岁以下死亡因课堂教学时间损失从2030年的184 017（98 644–269 390）上升至2038年的449 154（240 774–657 535），再降至2050年的131 153（70 306–192 001）。
**讨论与结论**
研究发现，教育政策显著降低了LMICs的后代死亡率，且对弱势群体（较低财富家庭和农村居民）的益处更大，这凸显了教育在减少健康不平等中的关键作用。预测模型首次量化了COVID-19教育中断的长期影响，显示其可能通过减少父母课堂教学时间导致后代死亡增加，峰值预计在2038年。尽管大流行还影响家庭收入、食品安全和医疗可及性等其他决定因素，但本研究发现教育中断本身对后代存活构成威胁。研究局限性包括仅覆盖20个国家、可能存在未观测混杂因素、预测仅代表最坏情景等。但总体而言，研究提供了多国因果证据，并呼吁采取针对性政策干预以缓解教育中断的后果，推动可持续发展目标相关指标的进展。
**研究结论翻译**：教育政策在低收入和中等收入国家显著降低了后代死亡率，对较低家庭财富人群的益处更大。建模结果表明，COVID-19导致的课堂教学时间中断会使后代死亡率大幅上升。亟需制定政策来减轻教育中断，以防止后代死亡。
