抗生素(antibiotic)治疗对新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者临床结局的影响：一项系统评价与荟萃分析(meta-analysis)

《The Lancet Microbe》：Effects of antibiotic treatment on clinical outcomes in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis

　　

摘要 背景(Background)：抗生素对非严重(non-severe, NS)及严重或危重型(severe or critical, SC)新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者重要临床结局的影响尚不清楚。研究人员旨在系统评价并荟萃分析现有证据，探讨抗生素使用对上述两类患者临床结局的影响。 方法(Methods)：研究人员纳入2019至2025年发表的、比较抗生素联合标准治疗(standard of care, SoC)与单纯SoC治疗COVID-19患者且报告至少一项预设结局的随机对照试验(randomised controlled trial, RCT)。采用Cochrane RoB 2.0工具评估偏倚风险。绝对效应一般通过将合并相对危险度(risk ratio, RR)应用于基线风险估算；对于低事件率结局采用合并风险差(risk difference, RD)。非严重COVID-19组死亡率按高(6%)、中(3%)、低(0.5%)基线风险分层。采用GRADE框架评估证据质量。本综述已在PROSPERO注册(CRD42023454933)。 结果(Findings)：初检55?918项研究，11项RCT符合纳入标准。对于非严重COVID-19，抗生素使用未降低死亡率(RD每1000人减少0例；高风险95% CI ?27至27；中风险?19至19，均为低质量证据；低风险?8至8，中等质量证据)、住院率(每1000人减少2例；?16至18，中等质量证据)或有创机械通气(invasive mechanical ventilation, IMV)率(每1000人减少6例；?12至12，高质量证据)，严重不良事件(serious adverse event, SAE)亦无差异。对于严重或危重型COVID-19，抗生素可能降低死亡率(RD每1000人减少6例，95% CI ?21至13，低质量证据)，但不影响IMV(每1000人减少7例；?19至7，中等质量证据)或SAE(每1000人减少3例；?10至6，高质量证据)。 解读(Interpretation)：抗生素不太可能改善非严重或严重/危重型COVID-19患者的关键临床结局。与此一致，2025年WHO指南建议在低度疑似细菌感染的COVID-19患者中避免使用抗生素，并强调在COVID-19管理中审慎用药。 资助(Funding)：无。

论文解读：《Effects of antibiotic treatment on clinical outcomes in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis》发表于《The Lancet Microbe》

一、研究背景与目的

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)大流行期间，尽管住院患者继发细菌感染率仅约2%–8%，经验性抗生素使用仍极为普遍，加剧了抗菌药物耐药(antimicrobial resistance, AMR)这一全球公共卫生威胁。早期国际及部分国家指南对COVID-19患者是否使用抗生素推荐不一，既往观察性研究异质性大且缺乏基于随机对照试验(randomised controlled trial, RCT)的高等级证据。为填补该证据空白并辅助世界卫生组织(World Health Organization, WHO)指南更新，Dona等人开展此项系统评价与荟萃分析，专门评估抗生素联合标准治疗(standard of care, SoC)相比SoC单独治疗，对非严重(non-severe, NS)及严重或危重(severe or critical, SC) COVID-19成人患者重要临床结局的影响。

二、主要关键技术方法

研究人员按PRISMA声明进行，方案前瞻性注册于PROSPERO(CRD42023454933)。检索Embase、MEDLINE、Scopus、Web of Science及Cochrane Library建库至2025年8月31日关于COVID-19与抗生素(antibiotics/antibacterial)的RCT，要求≥85%受试者经微生物学确诊SARS-CoV-2感染或按检测结果分层。对照组为SoC或SoC加安慰剂。主要结局为全因死亡率、住院、有创机械通气(invasive mechanical ventilation, IMV)、AMR新定植/感染及严重不良事件(serious adverse event, SAE)，按NS与SC分层分析。采用Cochrane偏倚风险工具RoB 2.0评价，GRADE框架评级证据确定性。二分类变量计算相对危险度(risk ratio, RR)及95% CI，随机效应模型(逆方差法)合并效应量，低事件率结局报告合并风险差(risk difference, RD)；NS-COVID-19死亡率绝对效应参照WHO指南基线风险(高6%、中3%、低0.5%)换算。异质性用I²及τ²评估。

三、研究结果

Results（纳入研究与筛选）

初筛54?918条记录，去重后全文筛选1089篇，最终纳入11项RCT(NS-COVID-19 5项，SC-COVID-19 6项，共涉及阿奇霉素azithromycin 9项、多西环素doxycycline 2项)。多数研究偏倚风险低。无研究报告AMR相关结局。

非严重(non-severe) COVID-19人群结果

四项研究(n=1225，评估阿奇霉素)显示抗生素对死亡率无影响(RD 0每1000人，95% CI ?7至+7；按基线风险分层：高险RD 0每1000人[?27至27]，中险0[?19至19]，低险0[?8至8]，中至低质量证据)。五项研究(n=1952)显示对住院率无影响(RR 0.94, 95% CI 0.61–1.46；RD少2例/1000人[?16至18]，中等质量证据)。两项研究(n=1135)显示对IMV无影响(RR 0.58, 95% CI 0.19–1.77；RD少6例/1000人[?12至12]，高质量证据)。三项研究(n=823)严重不良事件(SAE)无组间差异(RR 1.00, 95% CI 0.10–9.54；高质量证据)。结论：抗生素未改善NS-COVID-19任何患者重要结局。

严重或危重型(severe or critical) COVID-19人群结果

六项研究(n=9243，5项阿奇霉素、1项多西环素)显示抗生素可能轻微降低死亡率但未达统计学及临床显著性(RR 0.97, 95% CI 0.90–1.06；RD少6例/1000人[?21至13]，低质量证据)。四项研究(n=8011)对IMV无影响(RR 0.93, 95% CI 0.80–1.07；RD少7例/1000人[?19至7]，中等质量证据)。六项研究(n=9285)SAE无差异(RR 0.93, 95% CI 0.75–1.15；RD少3例/1000人[?10至6]，高质量证据)。结论：SC-COVID-19中抗生素未明确改善关键结局，仅低质量证据提示可能微小死亡率降幅。

四、讨论与结论翻译

本系统评价与荟萃分析表明，无论非严重或严重/危重型COVID-19，抗生素(主要为阿奇霉素或多西环素)联合SoC相比SoC单独治疗均未能改善全因死亡、住院、有创机械通气或SAE。SC组中观察到的可能微小死亡率降幅置信区间跨越无效线与最小临床重要差值(minimal important difference, MID=3例/1000人)，属低确定性证据，无临床说服力。细菌性共感染在早期住院及ICU患者中发生率低(分别约4.9%与8.4%)，支持仅在疑诊或确诊细菌共感染时使用抗生素。无RCT报告AMR结局，限制了对抗生素长期公共卫生危害的全面评估。未来RCT应将AMR监测列为次要或共同主要终点，并在中低收入国家开展以验证资源受限情境下的抗菌药物管理(antimicrobial stewardship)策略。

Interpretation（研究结论）： 在SARS-CoV-2感染者中使用抗生素不太可能改善非严重或严重/危重型COVID-19患者的关键临床结局。与这些发现相符，2025年WHO COVID-19临床管理指南强烈建议低度怀疑细菌感染的非严重COVID-19患者不使用抗生素，并在细菌共感染概率低的严重/危重型COVID-19患者中条件性建议不使用抗生素。