《The Lancet Microbe》：Evaluation of the effectiveness of artemether–lumefantrine and artesunate–pyronaridine each combined with single low-dose primaquine in adults with Plasmodium falciparum infection in Ethiopia: a phase 2/3, observer-masked, randomised, parallel-group trial
编辑推荐：
背景：携带与青蒿素耐药性相关的*pfkelch13* R622I变异的恶性疟原虫（*Plasmodium falciparum*）在非洲之角流行。这些寄生虫还可能携带组氨酸富集蛋白2/3（*pfhrp2/3*）基因缺失，这些缺失与快速诊断试验的假阴性结果相关。
背景：携带与青蒿素耐药性相关的*pfkelch13* R622I变异的恶性疟原虫（*Plasmodium falciparum*）在非洲之角流行。这些寄生虫还可能携带组氨酸富集蛋白2/3（*pfhrp2/3*）基因缺失，这些缺失与快速诊断试验的假阴性结果相关。本研究评估了在*pfkelch13*突变和*pfhrp2/3*基因缺失高发地区，基于青蒿素的联合疗法——蒿甲醚-本芴醇加伯氨喹或咯萘啶-青蒿琥酯加伯氨喹的疗效。方法：研究人员在埃塞俄比亚的Maksegnit和Enfranz卫生中心（初级卫生保健单位）开展了一项2/3期、观察者盲法、随机、平行组试验。患有单纯性恶性疟原虫所致疟疾且伴有发热（测量或过去24 h内有发热史）的个体被随机分配（按卫生中心1:1）接受蒿甲醚-本芴醇加伯氨喹或咯萘啶-青蒿琥酯加伯氨喹。患有严重贫血、慢性疾病或怀孕或哺乳的患者被排除在入组之外。结局评估者（而非参与者或临床医生）对治疗分配不知情。主要结局是第28天经PCR校正的充分临床和寄生虫学应答（ACPR）（蒿甲醚-本芴醇加伯氨喹组）以及第28天和第42天的ACPR（咯萘啶-青蒿琥酯加伯氨喹组），按方案分析，并通过临床评估和自我报告在每次访视（第0-3天以及第7-42天每周）监测安全性和耐受性。该研究有足够把握度评估各组内的ACPR，而非用于组间比较。该研究已在泛非临床试验注册中心（PACTR202110520435408）注册，现已完成。结果：在2021年12月17日至2022年5月20日期间，199名经显微镜确诊为恶性疟原虫感染的个体（男性136名[68%]，女性63名[32%]；中位年龄25岁[IQR 19–36]）被纳入蒿甲醚-本芴醇加伯氨喹组（n=101）和咯萘啶-青蒿琥酯加伯氨喹组（n=98）。第28天经PCR校正的ACPR在蒿甲醚-本芴醇加伯氨喹组为96.8%（95% CI 90.9–99.3），在咯萘啶-青蒿琥酯加伯氨喹组为98.9%（93.9–99.9）；咯萘啶-青蒿琥酯加伯氨喹组第42天的ACPR为96.5%（90.0–99.3）。未见早期治疗失败。最常见的轻度不良事件是头痛、乏力和身体疼痛。第1天，蒿甲醚-本芴醇加伯氨喹组101名参与者中有46名（45%）报告头痛，而咯萘啶-青蒿琥酯加伯氨喹组98名参与者中有43名（44%）；第7天降至96名中的8名（8%）对比95名中的18名（19%）。第1天，蒿甲醚-本芴醇加伯氨喹组101名参与者中有27名（27%）报告乏力，而咯萘啶-青蒿琥酯加伯氨喹组98名参与者中有24名（24%）；第7天降至96名中的5名（5%）对比95名中的6名（6%）。第1天，蒿甲醚-本芴醇加伯氨喹组101名参与者中有24名（24%）报告身体疼痛，而咯萘啶-青蒿琥酯加伯氨喹组98名参与者中有24名（24%）；第7天降至96名中的3名（3%）对比95名中的7名（7%）。无严重不良事件报告。解释：研究人员的发现支持继续使用蒿甲醚-本芴醇加伯氨喹治疗单纯性恶性疟原虫疟疾。咯萘啶-青蒿琥酯加伯氨喹也显示出作为替代方案的潜力。持续监测对于保障治疗效果和诊断准确性仍然至关重要。
**研究背景与问题**
疟疾防控与消除的核心在于及时准确的诊断和有效抗疟药物的治疗。埃塞俄比亚自2004年起将基于青蒿素的联合疗法（artemisinin-based combination therapy, ACT）蒿甲醚-本芴醇（artemether–lumefantrine, AL）作为恶性疟原虫（*Plasmodium falciparum*）感染的一线治疗，并成功将疟疾负担降至预消除水平。然而，自2020年以来病例数持续回升，这与多种因素有关：政治不稳定、气候变化、入侵蚊种（斯氏按蚊 *Anopheles stephensi*）的扩散、杀虫剂抗性、恶性疟原虫组氨酸富集蛋白2/3（*pfhrp2/3*）基因缺失（导致常用快速诊断试验[RDT]假阴性），以及青蒿素敏感性降低的寄生虫增多。特别是携带* pfkelch13* R622I变异的青蒿素部分耐药性寄生虫已在非洲之角高发，并与* pfhrp2/3*基因缺失共存在同一地区。此前尚无研究在* pfkelch13* R622I和* pfhrp2/3*缺失高共存的背景下，评估两种ACT（AL和咯萘啶-青蒿琥酯[pyronaridine–artesunate, PA]）分别联合单剂量低剂量伯氨喹（primaquine, PQ）的治疗效果。因此，研究人员开展了此项研究，旨在为一线药物（AL+PQ）和替代药物（PA+PQ）的疗效提供当前估计，并评估其安全性和耐受性。该论文发表在《The Lancet Microbe》。
**主要关键技术方法**
研究人员在埃塞俄比亚的Maksegnit和Enfranz卫生中心（初级卫生保健单位）开展了一项2/3期、观察者盲法、随机、平行组试验。样本来自上述两个距离12 km的卫生中心，研究时间为2021年12月17日至2022年5月20日。关键技术包括：通过显微镜和物种特异性定量PCR（qPCR）确认和定量恶性疟原虫（*P. falciparum*）感染；利用数字PCR（digital PCR, dPCR）进行* pfhrp2/3*基因缺失分型；通过扩增子深度测序对* pfkelch13*和* pfmdr1*基因进行耐药性标记分析；通过qRT-PCR定量雄性和雌性配子体；对复发性感染进行配对样本的微卫星基因分型以区分再感染与复燃。研究人员排除了具体试剂和培养操作细节，但明确样本采集自两个卫生中心的199名成人参与者。
**研究结果**
**1. 主要疗效结局（Primary efficacy outcome）**
通过按方案（per-protocol）分析，第28天经PCR校正的充分临床和寄生虫学应答（ACPR）：AL+PQ组为96.8%（95% CI 90.9–99.3），PA+PQ组为98.9%（93.9–99.9）。第42天ACPR：AL+PQ组为96.5%（90.1–99.3），PA+PQ组为96.5%（90.0–99.3）。未见早期治疗失败。
**2. 安全性与耐受性（Safety profile and tolerability）**
两种方案均耐受良好，无严重不良事件报告。最常见的不良事件是头痛、乏力和身体疼痛，各组发生率相似，且随时间下降。第7天时AL+PQ组的头痛发生率（8/96, 8%）显著低于PA+PQ组（18/95, 19%）（p=0.026）。
**3. 寄生虫清除与发热清除（Parasite and fever clearance）**
显微镜下，寄生虫阳性率迅速下降，仅在第3天观察到AL+PQ组1例显微镜下阳性。qPCR检测到第3天多数参与者仍有亚微观寄生虫血症，但第14天两组所有参与者均无寄生虫。中位寄生虫清除时间为显微镜2天，qPCR 3天。所有参与者第2天均退热。
**4. 配子体清除（Gametocyte clearance）**
基线配子体流行率较低（显微镜下5/199, 3%），治疗后第7天和第14天仅极少数个体阳性。
**5. 分子标记分析（Molecular marker analysis）**
针对* pfkelch13*基因，R622I变异的加权等位基因频率在195份成功测序样本中为46.2%（90/195）。在6例确认复燃感染中，5例（83%）的配对基线样本和复燃日样本均携带R622I。* pfhrp2/3*基因缺失分析显示，在RDT阴性感染中，82份中有56份（68%）为* pfhrp2*缺失，其中大多数（41/82, 50%）为* pfhrp2*和* pfhrp3*双缺失。此外，* pfhrp2*基因拷贝数与RDT阳性之间的关联分析表明，每增加10倍拷贝数，RDT阳性几率增加4.13倍（OR 4.13, 95% CI 2.97–5.73, p<0.0001）。
**6. 事后敏感性分析（Post-hoc sensitivity analysis）**
在意向性治疗（ITT）分析的最佳情景（缺失数据视为成功）和最差情景（缺失数据视为失败）下，两种方案均保持较高疗效。最佳情景：AL+PQ组第28天ACPR为96.8%，PA+PQ组第42天为96.6%；最差情景：分别为90.1%和83.7%。
**讨论与结论**
研究结论部分翻译如下：
“尽管该地区存在重叠的生物威胁，本研究发现一线治疗（蒿甲醚-本芴醇加伯氨喹）和替代方案（咯萘啶-青蒿琥酯加伯氨喹）均高度有效，治疗成功率超过WHO推荐的阈值，且未观察到严重不良事件。这些发现提供了令人放心的证据，表明蒿甲醚-本芴醇持续有效，并说明咯萘啶-青蒿琥酯加伯氨喹作为未来蒿甲醚-本芴醇有效性下降时的有前景选择。由于本研究并非设计用于直接比较治疗组，研究人员的结论侧重于每种方案各自的稳健性。持续的多中心体内疗效监测以及耐药性和诊断标记的分子监测对于保障治疗效果和指导及时的政策决策仍然至关重要。”
