《The Lancet Infectious Diseases》：Effectiveness of oral care for the prevention of non-ventilator hospital-acquired pneumonia (HAPPEN): a multicentre, stepped-wedge, cluster-randomised trial in Australia
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背景
非呼吸机相关性医院获得性肺炎（non-ventilator hospital-acquired pneumonia，NV-HAP）是最常见的医疗保健相关感染之一，但报告不足、研究不足，且很少成为感染预防策略的目标。口腔护理被认为是一项关键的预防措施；然而
背景
非呼吸机相关性医院获得性肺炎（non-ventilator hospital-acquired pneumonia，NV-HAP）是最常见的医疗保健相关感染之一，但报告不足、研究不足，且很少成为感染预防策略的目标。口腔护理被认为是一项关键的预防措施；然而，在医疗机构中进行的高质量随机对照试验很少。本研究的目的是评估加强口腔护理干预是否能降低NV-HAP的发病率。
方法
医院获得性肺炎预防（Hospital Acquired Pneumonia Prevention，HAPPEN）试验是一项在澳大利亚三家医院进行的开放性队列、阶梯楔形、整群随机试验。符合条件的医院为大型公立或私立医院。采用简单随机化将九个病房（整群）分配到三个治疗序列。所有年龄≥18岁、入住试验整群的患者均符合条件，并对住院至少48小时的患者进行结局评估。干预措施包括三个组成部分：加强口腔护理的实施和用品提供、患者及工作人员教育、以及审计与反馈，由专门的研究护士执行。对照组为常规实践，即由医护人员按照医院政策进行口腔护理。在意向性治疗人群中分析主要和次要结局。主要结局为NV-HAP发病率，根据欧洲疾病预防控制中心（European Centre for Disease Prevention and Control）标准定义。次要结局包括医院获得性下呼吸道和上呼吸道感染以及口腔感染。结局采用既定定义，并在查阅医疗记录后确定。本研究为单盲设计，数据收集者对分配的治疗序列不知情。完成的试验已在澳大利亚新西兰临床试验注册中心（Australia New Zealand Clinical Trials Registry）注册（ACTRN12624000187549）。
结果
试验于2024年6月3日至2025年8月22日进行。共有12,446名入院患者符合接受干预的条件，其中3,336名因住院时间不足48小时而被排除。共分析了8,870名患者，其中4,523名暴露于对照条件，4,347名暴露于干预条件。8,870名患者中有78名（0.9%）确诊NV-HAP：对照条件下4,523名中有46名（1.0%），干预条件下4,347名中有32名（0.7%）。干预暴露与累积风险比0.40（95% CI 0.19–0.82）相关，表示每100风险人日的感染数从1.00降至0.41。干预暴露导致下呼吸道或上呼吸道感染的累积风险比为1.64（95% CI 0.61–4.39），口腔感染的累积风险比为1.08（0.66–1.77）。完成口腔护理方案的患者比例从干预暴露前的15.9%（474/2988）增加到61.9%（1727/2791）。
解释
这项多中心随机对照试验表明，与常规护理相比，改善口腔护理可降低住院患者的NV-HAP发病率。研究人员的发现为未来的预防指南和医院感染控制政策提供了新颖且临床重要的证据。
资助
医学研究未来基金（Medical Research Future Fund）。
非呼吸机相关性医院获得性肺炎（non-ventilator hospital-acquired pneumonia，NV-HAP）是最常见的医疗保健相关感染之一，但报告不足、研究不足，且很少成为感染预防策略的目标。尽管口腔护理被认为是一项关键预防措施，但既往高质量随机对照试验极少，尤其是在医院环境中。口腔护理实践常因实施障碍而不一致或不充分，现有指南的证据多来自前后对照研究，缺乏高质量试验。为解决这些证据缺口，研究人员开展了HAPPEN（Hospital Acquired Pneumonia Prevention）试验，旨在评估加强口腔护理干预能否降低住院患者NV-HAP的发病率。该论文于《The Lancet Infectious Diseases》发表，提供了多中心、整群随机对照试验的关键证据。
研究人员在澳大利亚三所医院开展了一项开放性队列、阶梯楔形、整群随机试验（stepped-wedge，cluster-randomised trial）。纳入符合条件的9个病房（整群），通过简单随机化分配至3个治疗序列。所有年龄≥18岁、住院至少48小时的患者均纳入分析。干预措施由专门研究护士执行，包括三个组成部分：加强口腔护理实施和用品提供（提供含碳酸氢钠和氟化物的牙膏、牙刷）、患者和工作人员教育、以及审计与反馈。对照组为按医院政策的常规口腔护理。主要结局为NV-HAP（依据欧洲疾病预防控制中心标准定义），次要结局包括医院获得性下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）、上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，URTI）和口腔感染（eye, ear, nose, throat, or mouth [EENT-Oral]）。数据收集者对治疗序列设盲，采用意向性治疗分析，使用广义线性混合模型（generalised linear mixed models）估计干预效果，以互补对数-对数链接（complementary log-log link）函数分析累积感染发生率，并纳入时间效应和整群随机效应。样本队列来源包括三所医院的中风科和内科病房。
结果部分：
- 试验流程与基线特征：试验于2024年6月3日至2025年8月22日进行。共12,446名入院患者符合条件，排除3,336名住院不足48小时者及240名数据缺失者，最终分析8,870人（对照4,523人，干预4,347人）。平均年龄72岁，女性占51.7%。基线特征在两组间大致平衡，但对照组抗菌药物使用率（67.9%）高于干预组（59.3%）。
- 主要结局：经意向性治疗分析，对照组NV-HAP发生46例（1.0%），干预组32例（0.7%）。干预暴露与累积风险比0.40（95% CI 0.19–0.82）相关，对应每100风险人日感染数从1.00降至0.41。30天累积发生率对照为4.1%，干预为1.7%。该结论通过调整时间风险和人日偏移的广义线性混合模型得出。
- 次要结局：干预暴露导致LRTI或URTI的累积风险比为1.64（95% CI 0.61–4.39），口腔感染为1.08（95% CI 0.66–1.77），均无统计学显著差异。该结论通过同类模型分析得出。
- 三级结局：获得一种或多种感染的比值比为0.92（95% CI 0.61–1.37），无显著差异。
- 口腔护理依从性：干预后完成口腔护理方案的患者比例从15.9%（474/2988）增至61.9%（1727/2791），表明干预有效提升了口腔护理频率。该结论基于医疗记录审计结果。
- 敏感性分析：通过留一集群分析和医院层面随机效应模型，主要结局的估计效果保持一致，表明结果稳健。
讨论部分总结：研究人员指出，该多中心试验表明，改善口腔护理可有效降低NV-HAP发病率，而对照阶段口腔护理频率较低，与既往研究一致。干预未减少LRTI、URTI或口腔感染，可能因病毒传播途径不受口腔护理影响，但缺乏直接证据。研究局限性包括整群数量较少、暴露时间短、口腔护理依从性仅依赖文档记录而非直接观察、样本量未完全达到预期、微生物学确认数据有限等。研究设计的阶梯楔形结构减少了污染风险，但需注意季节趋势等混杂因素。未来需开展实施导向研究和成本效益评估。
研究结论（翻译）：研究人员报告了一项大规模研究，表明与对照组相比，改善口腔护理可降低NV-HAP风险。研究结果强调了为住院患者提供口腔护理的重要性。这些发现为未来NV-HAP预防指南和实践提供了更强有力的证据基础。
