氯喹联合低剂量伯氨喹与咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹对埃塞俄比亚成人间日疟原虫（Plasmodium vivax）疟疾的疗效及对蚊虫传播的影响：一项2/3期、观察者盲法、随机、平行分组试验

《The Lancet Microbe》：Efficacy of chloroquine plus low-dose primaquine and pyronaridine–artesunate plus low-dose primaquine against Plasmodium vivax malaria in adults and transmission to mosquitoes in Ethiopia: a phase 2/3, observer-masked, randomised, parallel-group trial

　　

摘要
背景
在间日疟原虫（Plasmodium vivax）和恶性疟原虫（Plasmodium falciparum）共流行的地区，青蒿素联合疗法（artemisinin-based combination therapy, ACT）正被考虑作为统一治疗策略。抗疟药物对间日疟原虫的临床和传播减少疗效仍研究不足，尤其是在非洲。在本研究中，研究人员旨在评估咯萘啶-青蒿琥酯（pyronaridine–artesunate, PA）和氯喹（chloroquine, CQ）分别联合14天低剂量伯氨喹（primaquine, PQ）方案治疗埃塞俄比亚无并发症间日疟原虫疟疾的体内疗效、安全性和耐受性，并通过直接蚊虫喂食实验（direct mosquito feeding assays, DMFA）评估咯萘啶-青蒿琥酯和氯喹在联合或不联合低剂量伯氨喹情况下的杀配子体效应和传播阻断效应。
方法
在埃塞俄比亚Maksegnit和Enfranz的两个卫生中心（初级卫生保健单位）进行了两项平行分组、观察者盲法、随机化2/3期试验，以评估氯喹和咯萘啶-青蒿琥酯分别联合低剂量伯氨喹在18岁及以上、经显微镜确认有无性间日疟原虫感染的成年发热参与者中的疗效。研究人员采用简单随机化法将参与者按1:1的比例随机分配至接受氯喹联合低剂量伯氨喹或咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组。评估结果的显微镜检人员对治疗分配设盲。在第0-3天以及第7-42天每周进行临床评估和指尖采血以进行显微镜检查和分子分析。主要结局是根据方案分析，在第28天评估氯喹联合低剂量伯氨喹组和咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组，以及在第42天评估咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组的充分临床和寄生虫学应答（adequate clinical and parasitological response, ACPR）。通过在42天随访期间通过临床医生评估和参与者自我报告，在意向治疗人群中监测安全性和耐受性。在传播子研究中，研究人员招募了通过显微镜检测携带配子体的个体，并随机分配接受氯喹或咯萘啶-青蒿琥酯，同时立即或延迟（第3天）给予低剂量伯氨喹。在治疗前和治疗后第1-3天评估蚊虫传染性。该已完成试验已在泛非临床试验注册中心（Pan African Clinical Trials Registry, PACTR）注册（PACTR202110520435408）。
结果
在2022年1月3日至6月17日期间，共有176名参与者（122名[69%]男性和54名[31%]女性）被纳入（每组88人），其中氯喹组79人、咯萘啶-青蒿琥酯组83人被纳入主要结局分析。第28天ACPR在氯喹联合低剂量伯氨喹组为98.7%（78/79；95% CI 91.3–99.8），在咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组为98.8%（82/83；95% CI 91.7–99.8）；咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组第42天ACPR为96.4%（80/83；95% CI 89.2–98.8）。最常见的不良事件为轻度事件，包括头痛（氯喹组88人中45人[51%] vs 咯萘啶-青蒿琥酯组88人中49人[56%]）、虚弱（28人[32%] vs 25人[28%]）、身体疼痛（27人[31%] vs 25人[28%]）和寒战（20人[23%] vs 23人[26%]）。未发生严重不良事件或与治疗相关的死亡。两种治疗方案均耐受良好。在主要疗效研究同期，60名参与者被纳入传播子研究；55名（92%）参与者在基线时对蚊虫具有传染性。到第1天，咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组15名参与者中的15名（100%）完全阻断传染性，但在氯喹组（15名中的7名[47%]）、咯萘啶-青蒿琥酯组（15名中的2名[13%]）和氯喹联合低剂量伯氨喹组（15名中的4名[27%]）中观察到残余传播。在第2天或第3天，任何组均未发生蚊虫感染。
解释
两种方案治疗间日疟原虫疟疾均具有高效性。咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹快速中断了传播。这些发现支持进一步评估咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹作为共流行环境下的统一治疗策略，以改善疟疾控制并支持消除疟疾的努力。
资助
美国总统疟疾倡议（US President’s Malaria Initiative）和惠康信托基金（Wellcome Trust）。

**论文解读文章**

**研究背景与问题**
疟疾仍是全球重大公共卫生挑战，2024年全球估计有2.82亿例病例，较2022年增加2300万例，其中埃塞俄比亚占超过730万例。间日疟原虫（Plasmodium vivax）因其独特的生物学特征——包括形成休眠的次休眠体（hypnozoite）阶段和快速产生可传播的配子体（gametocyte）——对控制构成特殊挑战。在埃塞俄比亚，间日疟原虫约占疟疾病例的35%，且氯喹（chloroquine, CQ）联合14天低剂量伯氨喹（primaquine, PQ）仍是一线治疗方案，但间日疟原虫对氯喹的耐药性日益报道。基于青蒿素的联合疗法（artemisinin-based combination therapy, ACT）因对恶性疟原虫（Plasmodium falciparum）疗效确切，且具备统一治疗方案的操作优势，被建议用于间日疟原虫感染。咯萘啶-青蒿琥酯（pyronaridine–artesunate, PA）在2022年被世界卫生组织（WHO）推荐作为治疗间日疟原虫和恶性疟原虫无并发症疟疾的选择，但其在埃塞俄比亚的疗效数据有限，且该药组合的传播阻断效应尚未明确。现有研究缺乏对咯萘啶-青蒿琥酯和氯喹在自然感染中传播阻断能力的比较评估。

**研究目的与意义**
研究人员旨在评估咯萘啶-青蒿琥酯和氯喹分别联合14天低剂量伯氨喹方案治疗埃塞俄比亚无并发症间日疟原虫疟疾的体内疗效、安全性和耐受性，并通过直接蚊虫喂食实验（direct mosquito feeding assays, DMFA）评估两者在联合或不联合低剂量伯氨喹情况下的杀配子体效应和传播阻断效应。该研究填补了全球疟疾消除议程中的关键知识空白，为统一治疗策略提供了证据，支持WHO将咯萘啶-青蒿琥酯纳入疟疾流行国家治疗指南的建议。论文发表在《The Lancet Microbe》。

**主要技术方法**
研究人员在埃塞俄比亚贡达尔祖里亚（Gondar Zuria）地区的Maksegnit和Enfranz两个卫生中心开展了两项平行分组、观察者盲法、随机化2/3期试验。主要疗效研究（therapeutic efficacy study, TES）纳入176名18岁及以上、显微镜确认无并发症间日疟原虫单一感染、无性期寄生虫密度≥250个/μL、血红蛋白≥7 g/dL、有发热或发热史的参与者，随机1:1分配至氯喹联合低剂量伯氨喹组或咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组。传播子研究在Maksegnit卫生中心独立招募60名显微镜检测携带配子体的参与者，随机分为氯喹、氯喹联合低剂量伯氨喹、咯萘啶-青蒿琥酯、咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹四组（每组15人）。治疗采用直接监督给药，主要结局为第28天和第42天的充分临床和寄生虫学应答（adequate clinical and parasitological response, ACPR）以及安全性和耐受性。寄生虫和配子体密度通过显微镜和定量聚合酶链反应（qPCR）及逆转录定量PCR（RT-qPCR）检测。传播阻断效应通过直接蚊虫喂食实验评估，以Anopheles arabiensis蚊虫为模型，检测感染率和卵囊密度。数据分析采用广义加性混合效应模型和贝叶斯混合效应广义线性模型。

**研究结果**

**主要疗效结果**
第28天ACPR在氯喹联合低剂量伯氨喹组为98.7%（78/79；95% CI 91.3–99.8），在咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组为98.8%（82/83；95% CI 91.7–99.8）。咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组第42天ACPR为96.4%（80/83；95% CI 89.2–98.8）。氯喹联合低剂量伯氨喹组出现1例早期治疗失败（第3天）和2例晚期治疗失败（第28天后），咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组在第42天前记录到3例晚期治疗失败。两种方案均耐受良好，无严重不良事件或治疗相关死亡，最常见的不良事件为轻度头痛、虚弱、身体疼痛和寒战。

**寄生虫和配子体清除**
通过显微镜检查，咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组中86%（76/88）的参与者在第1天寄生虫清除，而氯喹联合低剂量伯氨喹组为41%（36/87）；除氯喹组一例早期治疗失败外，所有参与者于第3天达到完全寄生虫清除。通过qPCR，咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组在第7天、氯喹联合低剂量伯氨喹组在第14天达到完全清除。配子体清除：显微镜下咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组在第2天清除，氯喹联合低剂量伯氨喹组在第7天清除；RT-qPCR显示前者在第3天清除，后者在第14天清除。咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组在第1天配子体流行率下降显著高于氯喹联合低剂量伯氨喹组（显微镜p=0.020；RT-qPCR p=0.0001）。

**传播阻断效应**
传播子研究中，基线时92%（55/60）的参与者对蚊虫具有传染性，感染了63%（1098/1745）的蚊虫。第1天，咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组蚊虫传染性完全阻断（100%降低），咯萘啶-青蒿琥酯单独组降低85.2%，氯喹联合低剂量伯氨喹组降低70.7%，氯喹单独组降低41.0%（p<0.0001）。感染蚊虫比例降低同样以咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组最高（100%），其次为咯萘啶-青蒿琥酯（88.1%）、氯喹联合低剂量伯氨喹（75.8%）、氯喹（52.0%）。卵囊密度在治疗后第1天显著下降（各组p<0.0001），咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹组降至0。第2天和第3天，所有组均未观察到蚊虫感染。

**结论与讨论**
研究人员总结认为，氯喹联合低剂量伯氨喹和咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹对埃塞俄比亚间日疟原虫疟疾治疗均高效（第42天ACPR>96%），且均能快速退热和促进血红蛋白恢复，无严重不良事件。咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹显示出更快清除寄生虫和配子体的能力，并在联合伯氨喹后24小时内完全阻断传播。此外，咯萘啶-青蒿琥酯组在随访期间恶性疟原虫感染发生率较低，提示潜在预防效应（可能因咯萘啶半衰期较长）。研究强调，尽管传播可在无立即使用伯氨喹的情况下迅速中断，但伯氨喹对根治和预防复发仍然必要。结论支持继续使用氯喹联合低剂量伯氨喹治疗间日疟原虫，并推荐进一步评估咯萘啶-青蒿琥酯联合低剂量伯氨喹作为共流行环境下的统一治疗策略，以加速疟疾消除进程。研究局限性包括：样本量不足以进行组间疗效比较、随访期短无法检测复发、未纳入儿童、传播子研究基于高密度配子体携带者可能限制泛化性。