新冠后综合征的免疫吸附与假治疗对照研究：一项随机假对照交叉试验

《The Lancet Regional Health - Europe》：Immunoadsorption Versus Sham Treatment for Post-COVID Syndrome: A Randomised Sham-Controlled Crossover Trial

　　

摘要：背景：新冠后综合征（Post-COVID Syndrome，PCS）是一种致残性疾病，可能由自身抗体引起和/或加重。本研究旨在明确通过免疫吸附（Immunoadsorption，IA）去除自身抗体是否能有效减轻PCS患者的症状负担。方法：IAMPOCO是一项在三级学术医疗中心开展的随机、患者单盲、假（sham）对照交叉试验，对比色氨酸吸附器免疫吸附与假治疗在PCS患者中的效果。主要结局为各治疗前后症状严重程度变化的差异。次要结局包括治疗安全性、G蛋白偶联受体（G protein-coupled receptors，GPCR，包括肾上腺素能受体和毒蕈碱受体）自身抗体流行率，以及治疗对自身抗体水平的影响。结果：纳入40例PCS患者且Post-COVID-19功能量表（Post-COVID-19 Functional Scale，PCFS）评分≥2并随机分为治疗序列。免疫吸附与假治疗相比，症状严重程度变化无差异：PCFS比值比（odds ratio，OR）=1.17（95% CI 0.41–3.36；p=0.771），多维疲劳量表（Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20）均值差=2.4（95% CI ?3.7–8.5；p=0.437），Chalder疲劳量表（Chalder Fatigue Scale，CFS）均值差=0.09（95% CI ?4.5–4.7；p=0.970），Bell评分均值差=?2.6（95% CI ?6.9–1.8；p=0.246），蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评分均值差=?0.01（95% CI ?1.2–1.1，p=0.993），握力偏离个体正常值均值差=1.3（95% CI ?0.83–3.5，p=0.234）。共发生34起不良事件，免疫吸附期间或之后24起，假治疗期间或之后10起。免疫吸附（非假治疗）可降低GPCR自身抗体水平。解读：免疫吸附未能有效减轻PCS的症状负担。资助：莱茵兰-普法尔茨州卫生部；美因茨大学医学中心；DIAMED医疗技术公司。试验注册：ClinicalTrials.gov，编号NCT05841498。

论文发表在《The Lancet Regional Health - Europe》。研究背景方面，新冠后综合征（Post-COVID Syndrome，PCS）是指SARS-CoV-2感染3个月后仍持续至少2个月且无法用其他原因解释的症状群，在非住院感染者中约有10%发展为PCS，常见表现包括疲劳、劳累后不适、认知障碍等，严重影响患者生活质量与工作能力和带来显著经济负担。目前PCS病理生理机制尚未明确，主要涉及病毒持续与组织损伤、过度免疫反应伴持续炎症和自身免疫、内皮功能障碍与免疫相关血栓形成、心理或心身因素四类假说；其中自身免疫被认为可能通过自身抗体（autoantibodies，Aabs）介导，尤其是G蛋白偶联受体（G protein-coupled receptors，GPCR）自身抗体（如肾上腺素能受体、毒蕈碱受体自身抗体）在PCS中被检出，但尚无确切致病证据。尽管缺乏随机对照试验证据，临床中已有采用免疫吸附（Immunoadsorption，IA）等体外（extracorporeal）疗法去除自身抗体治疗PCS的案例报道和小系列研究，疗效与安全性均未得到严格验证。因此研究人员开展此项IAMPOCO试验，以明确IA（采用色氨酸吸附器）对比假（sham）治疗能否在临床相关程度上改善PCS症状严重程度，并评估安全性及对GPCR自身抗体水平的影响。结论为IA虽能有效降低GPCR自身抗体水平，但与假治疗相比并未改善任何症状评分，且不良事件更多，不支持在PCS中使用色氨酸吸附器行IA治疗；该随机假对照交叉试验的结果为PCS病理机制和体外疗法应用提供了重要循证依据，提示自身抗体可能不是PCS症状的主要可逆驱动因素，也对当前临床中无指征开展IA治疗PCS的做法提出质疑。

主要关键技术方法：研究人员采用随机、患者单盲、假（sham）对照、交叉（crossover）设计，样本队列来源于符合WHO的PCS定义且Post-COVID-19功能量表（PCFS）评分≥2的成人患者，患者来自古腾堡新冠后研究（Gutenberg Post-COVID study）队列或经过专科PCS门诊排除其他病因者；随机分为先IA后假治疗或先假治疗后IA两个序列，两治疗周期之间设8周洗脱（washout）期；IA采用Plasauto Sigma体外治疗系统联合Immusorba TR-350色氨酸吸附器（每周期第1、2、3、5、7天共5次，首剂处理血浆2 L、其余2.5 L），假治疗使用相同系统但不安装吸附器，两者在疗程、时长、采血、抗凝（柠檬酸盐联合普通肝素）、置管（外周静脉或中心静脉）等操作上完全一致以实现患者盲法（设备置于屏风后遮帘遮挡）；主要结局为治疗前后症状严重程度变化，通过PCFS、多维疲劳量表（MFI-20）、Chalder疲劳量表（CFS）、Bell评分、蒙特利尔认知评估（MoCA）、握力（偏离年龄性别身高校正常值）等指标评价；次要结局包括不良事件（按周期和治疗分层）、GPCR自身抗体（抗毒蕈碱受体M₁–M₅、抗α₁/α₂/β₁/β₂肾上腺素能受体自身抗体）浓度变化（CellTrend试剂盒检测，稀释1:100，参考值由厂商提供，>80 U/L censored at 80 U/L）；统计分析采用混合线性模型（固定效应：治疗、周期；随机效应：患者）用于定量终点，广义混合线性模型（比例优势模型）用于有序PCFS终点，Bonferroni-Holm校正多重检验，另外分析抗体浓度变化及不良事件频率。

研究结果：研究人员首先给出患者（Patients）部分，纳入40例患者（平均年龄41.8岁，72.5%女性，70%无工作能力，中位病程21.6个月，PCFS评分3或4占70%），随机分两组（IA首21例，假首19例），全部完成第一周期，34例完成第二周期；基线特征均衡，几乎所有患者（39/40）至少检出一种GPCR自身抗体，说明队列典型且满足分析要求。症状严重程度（Symptom severity）部分，混合模型显示IA与假治疗在PCFS（OR=1.17，p=0.771）、MFI-20（均值差2.4，p=0.437）、CFS（均值差0.09，p=0.970）、Bell评分（均值差?2.6，p=0.246）、MoCA（均值差?0.01，p=0.993）、握力（均值差1.3 kg，p=0.234）上均无统计学显著差别；按性别探索分析发现男性中IA反而与PCFS恶化（OR=2.12，p<0.001）和MFI-20恶化（β=8.4，p=0.042）相关，女性无任何显著效应；加入年龄、病程、感染严重程度、感染次数、疫苗接种状态作为协变量的模型也未产生有意义改变，仅发现轻症指数感染者在IA后PCFS恶化有显著交互（OR=6.63，p=0.034），但无其他对应结果。安全性（Safety）部分，共记录34起不良事件（IA周期24起、假周期10起），轻度23起（IA14、假9），中度11起（IA10、假1）；IA最常见轻度事件为吸附器或管路凝血（3）、轻度感染（2）、中心静脉穿刺困难（2），假治疗最常见为缺铁（3）、疱疹病毒再激活（2）；中度事件中所有颈内静脉血栓形成（与中心静脉导管相关）均发生在IA周期后，另有1例假治疗后晕厥；说明IA安全性更差。治疗效能与G蛋白偶联受体自身抗体（Treatment efficacy and autoantibodies against G protein-coupled receptors）部分，IA（非假）显著降低血清IgG水平，并且对所有检测GPCR自身抗体（抗M₁、M₃、M₄、M₅、α₁、α₂、β₁、β₂）浓度均有显著清除作用（p<0.001），而抗M₂无组间差别（p=0.403）；假治疗对抗体浓度无显著影响；说明IA在去除目标自身抗体上技术有效，但未转化为症状改善。

讨论部分总结：本研究是首个随机单盲假对照试验评估IA（色氨酸吸附器）对符合WHO定义的PCS症状严重程度的影响，结果发现IA虽有效降低GPCR自身抗体水平但与假治疗相比无任何症状改善，且不良事件更多，因此不支持此种IA用于PCS。尽管IA及血浆置换（therapeutic plasma exchange，TPE）在明确抗体介导自身免疫病中有效，且既往无对照的小系列研究提示IA可能改善PCS（尤其ME/CFS样表现），但本研究交叉假对照设计排除了安慰剂效应偏倚，结果与另一平行组TPE的RCT（亦显示假优于真或相当）一致；症状无改善虽不能完全否定自身免疫机制，但提示即便GPCR自身抗体参与PCS，也或是不可逆损伤标志而非可逆驱动因子，或色氨酸吸附器去除了非致病抗体而致病因子未被足够清除，或PCS病程较长（平均近22个月）时已发生不可逆改变；此外自身抗体也见于健康人和其他疾病，其病理意义存疑。本研究优势在于交叉设计使每例患者自身对照，且严格患者盲法假干预；局限包括只聚焦疲劳与认知等主要症状而未覆盖所有异质表现、只治疗团队非盲、随访仅治疗后6周可能漏掉延迟效应、排除精神疾病可能限制外推、按方案（per protocol）分析且部分脱落、仅用色氨酸吸附器未试其他吸附剂、未设早期PCS亚组等。综上，研究人员得出结论：在此随机假对照交叉试验中，免疫吸附（色氨酸吸附器）未给PCS患者带来可识别的临床获益，目前无对照研究证据支持对PCS患者开展免疫吸附治疗；未来需深入阐明PCS病理生理和亚型，寻找有效疗法仍是迫切任务。