《The Lancet Respiratory Medicine》：Sugammadex versus neostigmine for reversal of neuromuscular blockade and postoperative pulmonary complications (SNaPP): an international, randomised, controlled, phase 4 trial
编辑推荐：
背景：舒更葡糖（Sugammadex）和新斯的明（neostigmine）用于在手术结束时逆转氨基甾体类神经肌肉阻滞药物。研究人员旨在确定与使用新斯的明相比，使用舒更葡糖逆转神经肌肉阻滞是否能降低术后肺部并发症（postoperative pulmonary
背景：舒更葡糖（Sugammadex）和新斯的明（neostigmine）用于在手术结束时逆转氨基甾体类神经肌肉阻滞药物。研究人员旨在确定与使用新斯的明相比，使用舒更葡糖逆转神经肌肉阻滞是否能降低术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications, PPCs）或死亡的发生率。
方法：研究人员开展了一项实用性、国际性、多中心、随机、对照、4期试验，涉及澳大利亚、新西兰和香港的44家医院。符合条件的患者为年龄≥40岁、在全身麻醉下接受腹部或胸部手术、手术时长至少2小时且预期术后住院时间≥1晚的成人。患者被随机分配（1:1）至舒更葡糖组或新斯的明组，在手术结束时静脉注射由主治麻醉医生选择的剂量，用于逆转罗库溴铵或维库溴铵诱导的神经肌肉阻滞。随机化通过基于网络的服务完成，采用随机排列的、大小不等的2和4个区组，并按中心分层。患者、负责结局评估的研究人员以及终点裁定委员会成员对分组分配不知情。主要结局是住院期间（或术后第7天仍在院者）的术后肺部并发症或死亡。该试验已在澳大利亚新西兰临床试验注册中心（ACTRN12623000394640）注册，且已停止招募。
发现：患者于2023年7月21日至2025年7月3日期间入组；3498例患者被纳入意向治疗人群（舒更葡糖组1745例[49.9%]，新斯的明组1753例[50.1%]）。舒更葡糖组1743例患者中有331例（19.0%）发生术后肺部并发症或死亡，新斯的明组1752例患者中有377例（21.5%）（风险比[RR] 0.88 [95% CI 0.77–1.00]；p=0.049）。死亡分别发生1例（0.1%）和2例（0.1%）（RR 0.50 [95% CI 0.05–5.53]；p >0.99），肺不张分别发生在1742例患者中的320例（18.4%）和1750例患者中的370例（21.1%）（RR 0.86 [0.76–0.99]；p=0.030），肺炎分别发生在1742例患者中的37例（2.1%）和1750例患者中的38例（2.2%）（RR 0.98 [0.62–1.53]；p=0.92），肺吸入分别发生在1742例中的4例（0.2%）和1750例中的7例（0.4%）（RR 0.57 [0.17–1.96]；p=0.38）。未报告急性呼吸窘迫综合征。未见被认为与治疗相关的不良事件。
解释：与使用新斯的明相比，舒更葡糖降低了术后肺部并发症或死亡的发生率。风险降低幅度较小，其中肺不张最常见，但其临床意义尚不确定。舒更葡糖可被视为手术结束时逆转氨基甾体类神经肌肉阻滞的一线药物。
资助：澳大利亚医学研究未来基金和香港医疗卫生研究基金。
**舒更葡糖与新斯的明逆转神经肌肉阻滞对术后肺部并发症的影响——SNaPP试验解读**
**研究背景与目的**
术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications, PPCs）是手术和麻醉最常见且代价高昂的严重并发症之一。神经肌肉阻滞药物（neuromuscular-blocking drugs, NMBDs）每年被用于数百万麻醉患者以促进气管插管、机械通气和手术操作，但其使用带来的残余神经肌肉阻滞（residual neuromuscular blockade）是PPCs的明确危险因素。舒更葡糖（sugammadex）是一种环糊精类逆转剂，专门用于逆转广泛使用的氨基甾体类神经肌肉阻滞药物罗库溴铵和维库溴铵。既往小型试验的系统评价提示，与传统的抗胆碱酯酶逆转剂新斯的明（neostigmine）相比，舒更葡糖可降低术后残余神经肌肉阻滞的发生率，并可能减少PPCs，但缺乏大型随机试验证据。为此，研究人员开展了这项国际性、多中心、随机、对照、4期试验（SNaPP），旨在明确在≥40岁接受腹部或胸部手术的成人患者中，与使用新斯的明相比，使用舒更葡糖逆转神经肌肉阻滞是否能降低住院期间PPCs或死亡的发生率。该研究发表于《The Lancet Respiratory Medicine》。
**主要关键技术方法**
该试验采用实用性（pragmatic）设计，涉及澳大利亚、新西兰和香港的44家医院。样本队列来源为2023年7月至2025年7月期间入组的3498例患者（意向治疗人群），年龄40–93岁，接受≥2小时的腹部或胸部手术且预期住院≥1晚。随机化采用基于网络的服务、随机排列的区组（大小2和4），按中心分层，患者、结局评估人员和终点裁定委员会对分组设盲。主要统计方法为二项式对数线性回归模型，估计风险比（risk ratio, RR），并预先设定一个期中分析（Haybittle-Peto规则）。主要关键技术包括：通过定量神经肌肉监测（accelerometry等客观方法）评估四个成串刺激比（train-of-four ratio, TOF ratio）；使用标准化终点定义（StEP-COMPAC）判定PPCs（包括肺不张、肺炎、急性呼吸窘迫综合征和肺吸入）；以及由独立终点裁定委员会对主要结局事件进行裁定。
**研究结果**
**主要结局**：术后肺部并发症或死亡的发生率在舒更葡糖组为19.0%（331/1743），新斯的明组为21.5%（377/1752），风险比（RR）为0.88（95% CI 0.77–1.00；p=0.049）。风险差为–2.1%（95% CI –4.7至0.5；p=0.11），需治疗人数为47（22至∞）。这一差异未达到预先设定的25%相对风险降低的临床意义阈值，但具有统计学显著性。
**次要结局**：
- 死亡：舒更葡糖组1例（0.1%），新斯的明组2例（0.1%）（RR 0.50 [95% CI 0.05–5.53]；p>0.99）。
- 肺不张：舒更葡糖组18.4%（320/1742），新斯的明组21.1%（370/1750）（RR 0.86 [95% CI 0.76–0.99]；p=0.030）。肺不张是最常见的并发症，其中60%需要治疗，但长期临床意义不确定。
- 肺炎：发生率分别为2.1%和2.2%（RR 0.98 [95% CI 0.62–1.53]；p=0.92）。
- 急性呼吸窘迫综合征：两组均未发生。
- 肺吸入：分别为0.2%和0.4%（RR 0.57 [95% CI 0.17–1.96]；p=0.38）。
- 术后恶心呕吐、非计划ICU/HDU入住、术后30天存活且居家天数、3个月健康效用评分（EQ-5D-5L和EQ-VAS）等指标两组间无临床有意义差异。
**探索性结局**：舒更葡糖组中，定量神经肌肉监测下达到充分逆转（TOF ratio ≥0.9）的比例更高（87.4% vs 64.3%），初始逆转至拔管时间更短（中位数9分钟 vs 12分钟），且需追加抢救性逆转的比例更低（3.6% vs 17.2%）。
**安全性**：任何安全结局在舒更葡糖组为43.3%（769/1777），新斯的明组为47.1%（758/1611）（RR 0.92 [95% CI 0.86–0.99]）。不良事件和严重不良事件组间无显著差异，无过敏反应归因于研究药物。
**亚组分析**：主要结局在各预设亚组（年龄、性别、BMI、ASA分级、吸烟状态、ARISCAT评分、手术类型、入路、麻醉时长）中均显示一致效果，未发现异质性。
**讨论与结论**
研究人员的讨论指出，舒更葡糖降低PPCs或死亡的效果虽小（约12%的相对风险降低），但鉴于每年数百万患者接受神经肌肉阻滞药物用于大型腹部和胸部手术，这一结果仍具有临床意义。肺不张是最常见的并发症，且其临床意义不确定，但可能通过生物力学、局部免疫功能障碍和炎症反应导致持久低氧血症甚至永久性肺损伤。尽管未观察到在恢复质量、住院天数或健康相关生活质量方面的差异，但舒更葡糖组更充分的神经肌肉阻滞逆转和更快的拔管时间支持其作为一线药物的选择。研究局限性包括：实用性设计中麻醉医生对药物剂量、时机和监测的自由裁量可能导致异质性；神经肌肉监测依从性不完全（84%）；交叉使用（新斯的明组5.1%接受舒更葡糖）以及拔管时TOF ratio ≥0.9比例仅在舒更葡糖组达到87.4%，新斯的明组仅64.3%。研究结论为：在一项涉及全麻下接受大型腹部或胸部手术老年人的大型国际随机对照试验中，与使用新斯的明相比，舒更葡糖降低了术后肺部并发症或死亡的发生率。肺不张是最常见的并发症，但其长期临床意义尚不确定。舒更葡糖可被视为手术结束时逆转氨基甾体类神经肌肉阻滞的一线药物。
