综述：急性失衡综合征（AIS）的流行病学与临床表现——一项系统评价与荟萃分析

《European Journal of Neurology》：The Epidemiology and Clinical Presentation of the Acute Imbalance Syndrome (AIS)—A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

目的：急性失衡综合征（AIS）指急性发作且持续存在的眩晕、头晕和/或失衡，不伴眼震，属于伴或不伴眼震的急性前庭综合征（AVS）的一个亚型。目前伴眼震的AVS特征已得到明确界定，针对该类患者的评估方案也已得到验证，但关于表现为AIS的患者认知仍十分有限。本系统评价旨在综合当前关于AIS的流行病学与临床证据。方法：检索2000年至2024年的MEDLINE与Embase数据库，纳入关注急性失衡、眩晕/头晕并报告眼震和/或AVS/AIS的英文原创研究。由两名研究者独立筛选文献并提取预设参数。本评价已在PROSPERO注册（注册号CRD42024623068）。结果：共纳入40项研究（n=11731例患者），其中2730例被归类为AVS。两项研究显示，所有急性头晕患者中AVS（伴或不伴眼震）的患病率分别为16.4%和50.5%。49.4%的中枢性AVS病例被归类为AIS。AIS在不同血管供血区的中风患者中占比差异显著：小脑前下动脉（AICA）卒中仅占9%，小脑后下动脉（PICA）为40%，小脑上动脉（SCA）为57%，大脑后动脉（PCA）为62%。非中枢性AIS的病因数据有限，最常见病因为自主神经功能紊乱、药物中毒及心脏病。结论：近50%的中枢性AVS表现为AIS，这凸显了合理选择床旁检查的重要性，应重点关注STANDING算法或分级躯干不稳等评估工具。AIS患者的鉴别诊断谱与伴眼震的AVS患者存在明显差异，主要源于非中枢性病因的分布特点。应在急诊与急性神经科诊疗场景中优先提升对AIS的认知并推广其诊断路径。

引言

急性头晕、眩晕与失衡是急诊科（ED）的常见就诊原因，约占所有急诊就诊量的2%–5%。尽管多数病例最终诊断为良性病变，但仍必须考虑脑血管病因，即使症状呈孤立发作。由于受影响患者基数庞大，此类病例的管理对急性医疗体系构成了重大的诊断与经济负担。以HINTS（头脉冲试验、眼震、偏斜试验）为代表的联合床旁眼球运动检查在表现为急性发作持续性眩晕或头晕、步态失衡、恶心呕吐、头部运动不耐受及眼震的患者中具有极高的准确性，其鉴别外周性与中枢性病因的敏感性为95.3%（95%置信区间[CI]=92.5%–98.1%），特异性为92.6%（88.6%–96.5%）。1988年，Hotson与Baloh首次将这一组表现（包含眼震存在）定义为急性前庭综合征（AVS），并将其归因于单侧外周或中枢前庭结构急性损伤导致的急性前庭张力失衡。值得注意的是，在第11版国际疾病分类（ICD-11）提出的AVS定义中，眼震不再是必备条件，这不仅拓宽了符合AVS诊断标准的表现谱系，也将病理生理起源从急性单侧前庭病变延伸至更广的范畴。因此，针对不伴眼震的AVS病例，其诊断方案需要在经典AVS（伴眼震）优化算法的基础上进一步细化。迄今为止，HINTS仅在一项单中心急性头晕患者队列中得到验证，该队列患者无眼震，结果显示其区分外周与中枢病例的诊断准确率仅为66.7%。这一结果是预期的，因为HINTS标准主要依赖于前庭信号输入不对称体征，如前庭眼反射不对称或作为眼倾斜反应一部分的偏斜。非前庭病因会导致双侧HIT正常且无偏斜或凝视诱发眼震，从而被归类为中心性。值得注意的是，无眼震在眩晕或头晕的非前庭病因患者中常被记录，这是误诊的潜在来源。与此同时，相当一部分表现为急性持续性眩晕或头晕的中枢性（缺血性）病因患者可能不出现自发性眼震（56.4%）或任何类型眼震（包括凝视诱发眼震，占卒中患者的50%）。对于这类人群，步态与失衡评估等客观检查可提供有价值的诊断信息，这些内容也被以简化形式纳入STANDING算法中。表现为急性发作失衡且不伴眼震的临床情况常被称为急性失衡综合征（AIS）或急性躯干共济失调。尽管AIS具有重要临床意义，但该亚组的前瞻性研究十分匮乏。为解决这一局限并深入了解急诊急性头晕患者的临床表现，本研究开展了文献系统评价。

方法

数据来源与检索策略

检索MEDLINE与Embase数据库中的英文原创研究，检索要素包括：（1）症状表现：失衡、步态障碍、共济失调、眩晕或头晕；（2）潜在病因：卒中、急性单侧前庭病变及其他（非）前庭病因；（3）关注流行病学、临床表现或鉴别诊断；（4）聚焦急性表现。检索式由具有神经耳科学领域专业知识的神经内科医师设计，限定检索时间为2000年至2024年（末次更新日期为2024年12月5日），以确保纳入研究采用现代诊断技术。同时手动检索合格文献的参考文献列表，并在必要时联系通讯作者。未收集会议摘要或未发表研究。作为系统评价，本研究无需伦理批准，已在PROSPERO注册（CRD42024623068）并遵循PRISMA指南。

研究筛选

由两名研究者（KS、AAT）依据预设的纳入排除标准，通过结构化流程独立筛选文献，分标题/摘要阶段与全文阶段两步进行。详细排除标准见附录。全文筛选针对初筛标记为“是”或“可能”的文献，采用与标题/摘要筛选相同的纳入排除标准。全文评估中的分歧通过共识解决。采用Cohen's kappa计算全文纳入的评分者间一致性。未进行正式的定量偏倚风险评估，因为纳入研究设计异质性高且多为描述性性质，在此情况下定量偏倚风险评估无法为定性评估提供额外有意义的信息。

数据提取

从所有合格研究中提取预设数据，变量包括研究设计（前瞻性、回顾性）、国家与研究周期；人口学特征（样本量、年龄、性别、纳入/排除标准）；诊断与临床发现（症状、体征、检查结果）以及最终诊断。研究同时涵盖伴有明显局灶神经症状的AVS/AIS患者与仅表现为前庭症状的病例。

术语定义

为确保跨研究的术语一致性，采用了统一的伞状术语。“失衡”用于指代任何急性站立、步态或姿势稳定性障碍，包括不稳感、失平衡、躯干共济失调或步态不稳，符合Bárány学会对“姿势症状”的定义。“步态不稳”作为伞状术语，涵盖所有行走时的步态模式、协调性或稳定性障碍，不考虑原始研究中使用的具体机制或描述性标签。“眩晕”作为伞状术语，指头部或身体的虚假或扭曲的自体运动感，符合Bárány学会提出的定义。为研究AIS的临床谱系，要求患者表现为无眼震，且存在急性发作、持续性的站立或步态失衡和/或眩晕/头晕。为广泛捕获AIS表现，也纳入了未报告失衡但描述了无眼震的眩晕或头晕病例，以及原始报告描述为失衡或眩晕但未明确何种症状占主导的病例。依据ICD-11的AVS定义（眼震为非必备特征），AIS成为AVS的一个子类。存在自发性眼震（SN）或凝视诱发眼震（GEN）均被视为“存在眼震”，这符合Kattah先前使用的AVS定义（要求存在SN或GEN）。研究人员审查了所有纳入研究中提供的AVS定义（若有），对其余研究则根据报告内容评估患者是否符合ICD-11的AVS诊断标准。当研究明确说明无眼震，或在提供了眼震检查结果但未说明所有患者均接受检查、且有合理依据推断所有患者均接受测试的情况下，推定其为无眼震。

数据分析

根据患者入组方式与报告方式对人群进行分组，区分为症状导向人群与诊断或综合征导向人群。这些分组构成了临床特征描述性分析及结果部分AIS相关发现的制表基础。在可能的情况下，合并各研究发现并进行跨研究的定量荟萃分析。

结果

检索共获得3601条独立文献记录，标题与摘要阶段排除3171条（占88%）。全文阶段解决分歧后，89项研究（占所有筛选记录的2.5%）被认为合格。全文纳入的手稿评分者间一致性较高（κ=0.88，95%CI=0.85–0.91）。被排除的全文研究中，排除原因分布如下：49.8%不涉及眩晕、头晕或失衡；14.9%不关注流行病学、频率/鉴别诊断或临床表现；10.0%未包含急性（<72小时）眩晕、头晕或失衡相关数据；1.9%无原始数据；1.6%研究对象少于5例；1.2%仅为会议摘要。

研究特征

从89项合格研究中，筛选出40项报告了急性眩晕/头晕或失衡患者且提供了整个队列眼震存在/缺失信息的研究，作为描述性综合/荟萃分析的基础，共涉及11731例患者。其中19项为前瞻性研究，21项为回顾性研究。13项研究采用症状导向的纳入标准，21项要求特定诊断（除1项外均为缺血性卒中），其余6项采用综合征导向的纳入标准（AVS）。在报告AVS/AIS诊断标准的18项研究中，共纳入2730例患者。25项研究的所有患者均接受了磁共振弥散加权成像（MRI-DWI）检查，7项研究（n=1633）所有患者接受了MRI-DWI或计算机断层扫描（CT）检查。值得注意的是，7项研究（n=8192）仅部分患者接受了脑部影像学检查，1项研究使用CT识别颅内出血患者。

症状导向研究中的眼震流行率范围

基于症状表现（急性眩晕、头晕或失衡）入组的研究，患者选择差异显著。部分研究无限制纳入所有急性头晕患者，另一些则聚焦于孤立性表现（即无明显局灶神经体征）、要求完成MRI-DWI检查，或排除了有明确可识别头晕病因的患者。总体而言，表现为眼震的患者百分比范围较广（8.9%至95.7%）。聚焦中枢性诊断患者（同时纳入报告急性眩晕、头晕或失衡中枢病因的研究），眼震比例介于12.2%至100%之间。在同时纳入非中枢性或非卒中病因急性头晕患者的研究中，眼震比例同样呈现较宽范围（分别为8.7%至100%和12.8%至78.8%）。汇总所有同时包含中枢与非中枢病因的症状导向研究，中枢病因（含卒中）的眼震报告率为32.1%（134/417），非中枢病因为19.5%（772/3966）。仅纳入中枢性AVS病例的12项研究中，56.3%（142/252）表现为眼震。值得注意的是，无个体患者数据可将眼震存在/缺失与特定诊断或卒中受累血管区关联。

综合征（AVS）导向研究中的AIS流行率范围

6项同时包含中枢与非中枢AVS病例的研究中，4项设置了更严格的纳入标准，如排除有明确可识别头晕病因的病例，或聚焦于后循环卒中（PCS）与急性单侧前庭病变（AUVP）。12项仅纳入中枢性AVS的研究中，11项聚焦于PCS，通常涉及特定血管区或预设解剖结构的卒中（如小脑小结），或选择特定临床表现（如NIHSS<5分）或初始MRI-DWI阴性的病例。AIS病例比例在混合（中枢/非中枢）队列中介于7.4%至60.9%，而在仅报告中枢性AVS的研究中，AIS比例介于7.7%至77.6%，取决于患者选择。单项研究评估了急诊所有急性头晕患者中AIS的比例，结果为30.7%。

所有研究与患者群体的特征

尽管所有患者均表现为眩晕、头晕或失衡，但66.3%（7779/11731）的患者缺乏失衡存在与否的信息。在评估失衡的研究中，76.1%的病例报告存在失衡（含中枢/非卒中/非中枢病因）。76.7%的患者基于症状表现纳入，23.3%获得了AVS伴眼震（12.3%）或AIS（11.0%）的综合征诊断。汇总所有患者（不考虑潜在诊断与症状表现）后，报告眼震的比例为25.3%，但各亚组差异显著：中枢病因亚组眼震比例最高（47.1%），非卒中病因亚组（33.8%）与非中枢病因亚组（27.3%）比例较低。中枢性疾病组中，缺血性卒中占89.1%，最常见受累血管区为小脑后下动脉（PICA）、小脑前下动脉（AICA）与小脑上动脉（SCA）。非中枢性疾病组中，良性阵发性位置性眩晕（BPPV，14.6%）与急性单侧前庭病变（AUVP，12.4%）是最常见的确诊疾病。另有29.3%的病例为各类非中枢病因（最常见为未特指外周疾病、未特指头晕与直立性调节障碍），43.6%的病例未提供具体诊断。非卒中病因亚组中，5项研究均未提供具体诊断信息。

AVS与AIS的跨研究与亚组比较

在所有AVS病例（伴或不伴眼震）中，47.3%（1292/2730）表现为无眼震，符合AIS标准。不同亚组中AIS占所有AVS的比例差异显著：中枢病因患者中AIS比例高于非中枢病因患者（49.1% vs. 22.8%）。总体缺血性卒中表现为AVS伴眼震与AIS的频率相近（51.2% vs. 48.8%），但受累血管区与解剖结构对临床表现影响重大。AICA卒中中AVS伴眼震的比例最高，达90.7%；PICA卒中中为59.7%；SCA卒中中为43.5%；PCA卒中中为38.1%。其余亚组（多血管区、其他特定病灶部位、未特指病灶部位）中，AVS伴眼震与AIS的分布相对均衡，比例介于47.1%至56.0%。其他较少报告的中枢病因中，前庭性偏头痛（90.9%）、Wernicke脑病（100%）与抗癫痫药物中毒（100%）以AVS伴眼震为主；而持续性姿势感知性头晕（PPPD，87.5%）与创伤性脑损伤（100%）以AIS为主。非中枢病因中，总体以AVS伴眼震为主（77.2%）。外周前庭疾病中该比例更高（97.3%），主要归因于AUVP（97.6%）多表现为AVS伴眼震。而其他非中枢病因中，AIS更为常见，自主神经功能紊乱与药物副作用为100%，心脏病为88.9%，代谢性疾病为83.3%。

讨论

急性头晕患者中AVS伴眼震与AIS的频率

极少数研究提供了急诊所有急性头晕患者中AVS（伴或不伴眼震）的患病率，数值差异显著，一项研究为50.5%，另一项为16.4%。这种差异可能与AVS标准的执行训练（Comolli研究由受过训练的神经耳科学研究员执行，Sandlund研究主要由医学生执行）、研究设计（前瞻性数据收集vs回顾性病历筛查）、评估时机（症状持续时间未满24小时可能导致AVS漏诊）以及获取的患者报告症状详细程度有关。值得注意的是，在这类相对未选择的急性头晕患者队列中，AIS比AVS伴眼震更常见，Comolli研究中分别为30.7%与19.7%，Sandlund研究中分别为8.8%与7.5%，这与另一项未被纳入本系统评价的研究结果相似，该研究显示急性头晕急诊患者中AVS比例为19.2%，其中AIS病例多于AVS伴眼震病例（60.5% vs. 39.5%）。单项研究的进一步分层显示，在所有急性头晕患者中，中枢性AVS占12.5%，其中AIS略多于AVS伴眼震（6.6% vs. 5.9%）；而外周性AVS占14.0%，其中伴眼震病例多于AIS病例（9.4% vs. 5.1%）。这表明AVS表现（含AIS）在相当比例的急性头晕患者中存在，强调依据国际前庭疾病分类（ICVD）对这些患者进行前庭综合征分类的重要性。

表现为AVS伴眼震或AIS的患者具有不同的潜在疾病

汇总所有AVS研究数据，中枢病因以缺血性卒中为主（占92%），非中枢病因以AUVP为主（63.2%）。本荟萃分析显示，缺血性卒中病例中AIS占48.8%，所有中枢性疾病中AIS占49.4%。受累血管区对临床表现影响显著：相较于AVS伴眼震，AIS在AICA卒中中极少出现（仅9%），在PICA卒中中较少（40%），而在SCA卒中（56%）与PCA卒中（62%）中更为普遍。这种分布可能是因为AICA/内侧PICA区主要影响前庭网络，导致AVS伴眼震；而SCA/PCA区（含小脑上蚓部、中脑、丘脑）影响非前庭姿势网络，导致AIS。对于PICA卒中，既往报道显示分支受累模式不同会导致表现差异：小脑半球外侧支PICA卒中很少表现为眼震，而内侧支PICA卒中眼震更常见。受限于数据量，本荟萃分析未能进一步验证该观察。局限于外侧延髓或小脑中脚的卒中在小样本病例系列中很少表现为AIS，而孤立性（半）小脑小结卒中的AIS比例变异较大（12.5%至60%）。SCA卒中中AIS比例较高（56%）也反映在该区域卒中眼震比例较低（35%）的结果中。前循环卒中（ACS）中，少数病例（1%–3.7%）可出现前庭症状，若发生，多数（68%）表现为AIS。部分与前庭症状相关的ACS病例可能同时存在后循环缺血病灶，但初始MR成像阴性，对此类病例可考虑重复MRI-DWI检查。总体而言，中枢性AVS中无眼震的情况十分常见，本荟萃分析中超过90%的中枢性AIS与缺血性卒中相关，因此对于此类患者同样需要启动卒中评估流程。值得注意的是，聚焦孤立性中枢性AVS表现的研究中，AIS占多数（55%–68%），这凸显了孤立性表现与无眼震在中枢性AVS中的影响，以及选择适配检查方案的重要性。不出所料，在聚焦PCS与AUVP的研究中，几乎所有外周AVS病例均属于AVS伴眼震组，因为眼震是AUVP的定义特征，因此无眼震在这些研究中是中枢（缺血性卒中）病因的强预测因子。放宽纳入标准后，非中枢病因表现为AIS的比例升至22.8%，在相对未选择的AVS患者中可达35%。尽管如此，一项研究显示AIS表现使中枢病因的可能性较AVS伴眼震高出46%（56% vs. 39%），强调了AIS中中枢病变风险不成比例地升高。AIS的中枢风险可能随ABCD²评分≥4进一步增加。因此，AIS病例所需的卒中评估至少与AVS伴眼震同等重要。前庭性偏头痛与Wernicke脑病极少表现为AIS，但相关数据主要来自单项研究且样本量小。非中枢性AIS表现的潜在病因数据非常有限，仅一项研究报告了45%病例的具体诊断，最常见为自主神经功能紊乱（67%）、药物副作用（11%）与心脏病（11%），这为诊断工作提供了一定指导，但迫切需要针对非中枢性AIS鉴别诊断的进一步研究。

识别急性头晕患者中的自发或凝视诱发眼震的意义

本系统评价发现大量文献报告了眼震，但缺乏足够细节以支持患者的前庭综合征分类。不出所料，急诊急性头晕患者中自发或凝视诱发眼震的报告比例差异极大（9%至95%以上），这可能反映了基于症状表现的患者选择、要求的诊断标准与症状持续时间，也可能与识别/分类眼震的训练水平及所用设备（如仅在有固视条件下评估眼震vs同时评估有无固视条件下的眼震）有关。值得注意的是，在孤立性急性头晕或眩晕患者中，眼震比例为22%至44%。研究发现中枢病因（32.1%）与非中枢病因（35.2%）的眼震检出率相近，无法通过眼震存在与否预测中枢或外周病因。尽管本荟萃分析纳入的研究未提供自发性眼震的跳动方向信息，但已知特定眼震模式可预测中枢病因，如纯粹垂直、纯粹扭转及垂直-扭转性自发性眼震。因此，对于存在眼震的病例，应始终分析其跳动方向。聚焦确诊的急性头晕、眩晕或失衡中枢病因（除单项研究含颅内出血外均为缺血性卒中），眼震比例同样变异很大（13%–100%），这很可能与受累血管区有关。不出所料，合并急性听觉-前庭损失的病例（多数对应AICA卒中）均表现为眼震，而SCA卒中（36%）与前循环卒中（13%）的眼震阳性率显著较低。

如何评估AIS患者

Vanni提出的STANDING算法已成功实现更广泛诊断方案的临床应用，并经Gerlier验证。该四步算法首先识别任何形式的眼震（含位置性眼震），随后针对无位置性眼震（提示BPPV）或无自发/凝视诱发眼震的病例评估失衡严重程度。对于无明确外周病因解释的病例视为高危。在急诊环境的研究中，STANDING检测急性眩晕/头晕或失衡中枢病因的敏感性为84%–100%，特异性为87%–94%，同时降低了不必要的神经影像学检查和住院率。这些发现表明，在排除外周性眼震病因后，早期聚焦失衡与步态评估，是识别急性头晕患者中枢病变的有效且可复现的策略。同样，对于无眼震的患者，可考虑使用分级躯干不稳（GTI）评分替代HINTS(+)。AVS伴重度（3级）躯干不稳（即无法独立站立/坐立）对中枢（缺血性）病因具有极高的预测价值（特异性=99.1% [98.0%–100.0%]），但卒中检测的敏感性较低（44% [34.3%–53.7%]）。若将2级（无法独立行走）或3级GTI均视为中枢征象，特异性为82.7% [CI=71.6%–93.8%]，敏感性为70.8% [59.3%–82.3%]，处于中等水平。因此，尽管分级GTI评分的诊断准确性不及HINTS(+)或STANDING，但对于无眼震的头晕/共济失调患者是有价值的补充工具。然而，近期一项聚焦轻度至中度症状的急性孤立性眩晕/头晕患者的研究显示，包括计时起走试验、功能性步态评估与GTI在内的临床步态与站立测试无法可靠区分外周与中枢起源，这强调了在此类患者中联合多种诊断测试的必要性。除姿势控制与躯干不稳的临床测试外，症状发作时间（急性vs渐进性）、相关诱因及伴随的心血管风险（如年龄、高血压、血脂异常）也可作为卒中相关AIS的风险预测指标。重要的是，眼部运动与前庭表现在随时间变化，会影响诊断准确性。例如，在延髓外侧或桥延部卒中病例系列中，初始眼震强度常在发病24小时内显著减轻。因此，根据临床检查时机，AVS表现可能转变为AIS表现，这凸显了依据血管性眩晕诊断标准提出的早期（即24小时内）临床评估的价值。

局限性

本综述存在若干局限性。患者分类受限于纳入研究的报告详细程度，对于发现的缺失或报告术语的预期含义，不得不依据最佳判断进行解读。基于症状表现入组的研究通常提供的临床信息最有限，而限定于高度特异性疾病的研究虽提供更精细的数据，但代表性不足。此外，研究人员在两组研究中发现了部分重叠数据集，但无法根据提供的信息识别重复病例，尽管这些研究探讨了不同的研究问题，但不能排除部分患者在分析中被重复计数。尽管存在这些局限，据研究人员所知，本综述是首个聚焦AIS流行病学与临床特征的系统综合研究。

结论

急性失衡综合征（AIS）定义为眩晕/头晕和/或失衡且不伴眼震，是ICD-11现行定义的AVS的一个亚型，针对该亚型，HINTS(+)等床旁算法尚未得到验证且可能导致误导。本荟萃分析显示，近50%的中枢性AVS病例表现为AIS。AVS伴眼震更多累及AICA与PICA区，而SCA与PCA区在AIS中相对更易受累。综上，这些发现强调了合理选择床旁测试的重要性，对于AIS应聚焦STANDING或GTI等其他算法。重要的是，AIS患者的鉴别诊断谱与AVS伴眼震患者存在差异且更广泛，这种差异主要源于非中枢病因的分布特点，AIS中非前庭疾病（如自主神经功能紊乱或药物副作用）比例高得多，且几乎不存在AUVP。应在急诊科提升对AIS及其独特诊断路径的认知，将其作为优先事项，以进一步改善对这一重要患者亚群的管理。