《Magnetic Resonance Imaging》：MRI-derived real PSA density for risk stratification of PI-RADS 3 lesions: A rule-in approach for clinically significant prostate cancer
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?zkan ?zdemir
安卡拉Bilkent市医院放射科，üniversiteler Mahallesi，Bilkent Bulvar? No:1，06800 ?ankaya，安卡拉，土耳其
摘要
由于PI-RADS 3级病变具有不同的临床显著前列腺癌（csPCa）概率，
?zkan ?zdemir
安卡拉Bilkent市医院放射科，üniversiteler Mahallesi，Bilkent Bulvar? No:1，06800 ?ankaya，安卡拉，土耳其
摘要
由于PI-RADS 3级病变具有不同的临床显著前列腺癌（csPCa）概率，因此对其管理仍然具有挑战性。传统的前列腺特异性抗原密度（PSAD）假设前列腺内的PSA产生是均匀的，但这可能无法反映潜在的组织异质性。这项回顾性单中心研究包括了116名患有PI-RADS 3级病变的患者，这些患者接受了多参数MRI检查后进行了系统性活检。通过将血清PSA标准化到基于MRI的PSA产生体积（考虑了腺体替代体积和炎症调整后的外周区贡献）来计算实际PSA密度（rPSAD）。在20名患者（17%）中检测到了临床显著前列腺癌（csPCa）。在评估的基于PSA的指标中，rPSAD显示出最高的区分能力（表观AUC为0.848；自助法校正后的AUC为0.846；95%置信区间为0.767–0.924）。经过Holm–Bonferroni校正后，rPSAD的表现显著优于PSA和PZ-PSAD（两者校正后的p值均<0.001）。在一个预先指定的多变量模型中，调整了年龄和前列腺体积后，rPSAD仍与csPCa独立相关（每增加0.1，调整后的OR为2.03；95%置信区间为1.48–2.78；p值<0.001）。一个预先指定的序贯策略将患者分为低风险组（PSAD<0.10；csPCa患病率为9%）、中等风险组（16%）和高风险组（PSAD≥0.10且rPSAD≥0.45；53%）。决策曲线分析显示，rPSAD在大多数阈值概率下都提供了最高的净收益，而序贯策略则提供了可比较的净收益，并具有分类学的可解释性；两者都显著优于传统的PSAD。基于自助法的内部验证确认了最小的乐观偏差和出色的校准性能。这些发现表明，rPSAD可以改善PI-RADS 3级病变的风险分层，并可能作为支持活检决策的工具。
引言
尽管多参数前列腺MRI（mpMRI）取得了重大进展，但PI-RADS 3级病变仍然是当代前列腺癌诊断中最棘手的类别[1]、[2]、[3]。这一组患者存在真正的诊断瓶颈：良性病变的患病率很高，但临床显著前列腺癌（csPCa）的概率也不容忽视。据报道，PI-RADS 3级病变中csPCa的检出率通常在10%到20%之间[3]。因此，PI-RADS 3级病变仍然导致了大量本可避免的活检，同时仍有一部分临床相关的癌症被遗漏。
在这种情况下，临床需求不是寻找另一个广泛敏感的生物标志物来进行排除，而是一个高度特异性的鉴别工具，能够自信地选择真正需要活检的患者。旨在安全推迟活检的排除策略已经得到了mpMRI本身、PSA密度阈值和既定风险计算器的支持[4]、[5]。然而，这些方法在确定哪些PI-RADS 3级患者应进行侵入性诊断检查方面提供的指导有限。因此，这一亚组未满足的需求是一个强大的入选标志物，能够识别出临床显著前列腺癌可能性显著增加的患者。
传统的基于PSA的指标，包括血清PSA和PSAD，在PI-RADS 3级病变患者中已经得到了广泛研究[6]。虽然PSAD相比单独使用PSA能够改善风险分层，但其特异性仍然不够理想。这一限制可能反映了基本的生物学不匹配：PSAD将PSA标准化到整个前列腺体积，隐含地假设所有组织区域的PSA产生是均匀的。实际上，PSA的分泌主要由腺上皮组织驱动[7]，而间质扩张和炎症过程——在PI-RADS 3级患者中非常普遍——可能会提高PSA水平，但并不一定具有恶性潜力。
为了应对这种生物学异质性，提出了基于区域的PSA密度，如外周区调整后的PSAD或过渡区调整后的PSAD[8]、[9]、[10]。然而，这些指标仍然是间接的近似值，并且仍然包含了大量不产生PSA或生物学上无关的组织。因此，它们倾向于提高敏感性而不是特异性，主要作为辅助的排除工具，而不是决定性的入选工具。
PI-RADS 3级病变持续的诊断不确定性部分反映了传统PSA标准化策略的局限性，这些策略假设前列腺内的PSA产生是均匀的，尽管前列腺组织存在生物学异质性。
因此，我们开发了一个基于MRI的PSA标准化框架——称为实际PSA密度（rPSAD）——旨在近似PI-RADS 3级病变患者的有效PSA产生组织负担。据我们所知，之前没有研究尝试使用基于MRI的PSA产生组织体积的近似值来进行PSA标准化。
本研究的目的是评估rPSAD相对于传统基于PSA的指标在PI-RADS 3级病变患者中的诊断性能，特别强调其作为临床显著前列腺癌入选标志物的潜在作用。我们假设rPSAD将表现出良好的特异性和阳性预测值特征，从而能够更自信地识别真正需要活检的患者。
章节片段
研究设计和患者选择
这项回顾性单中心研究得到了当地机构审查委员会的批准（批准编号TABED 2-26-2014），由于研究设计是回顾性的，因此免除了知情同意的要求。系统地审查了机构内的放射科和病理学数据库，以识别在预定义研究期间接受多参数前列腺MRI（mpMRI）的连续患者。
符合条件的患者是指其索引病变在mpMRI上被分类为PI-RADS 3级的患者。
研究人群
共有116名患有PI-RADS 3级病变并接受了系统性前列腺活检的患者被纳入研究。其中20名患者（17%）被检测出临床显著前列腺癌（csPCa），而96名患者（83%）的病变为良性或临床不显著。研究人群的基线人口统计学、实验室和MRI衍生的体积参数总结在表1中。csPCa阳性和
讨论
在这项研究中，将PSA密度标准化到基于MRI的腺体替代体积（rPSAD）在PI-RADS 3级病变患者中对临床显著前列腺癌表现出良好的鉴别性能，并在评估的基于PSA的指标中获得了最高的AUC。在ROC分析中，rPSAD显示出最高的AUC，并且在单变量和多变量逻辑回归分析中均与临床显著前列腺癌显著相关
结论
总之，将PSA密度标准化到基于MRI的实际PSA密度在PI-RADS 3级病变患者中对临床显著前列腺癌表现出良好的鉴别性能，并在评估的基于PSA的指标中获得了最高的AUC。在调整了年龄和前列腺体积后，rPSAD仍然是csPCa的独立预测因子，基于自助法的内部验证确认了最小的乐观偏差和出色的校准性能。提出的两步策略结合了PSAD
CRediT作者贡献声明
?zkan ?zdemir：撰写——原始草稿、可视化、验证、监督、软件、资源、项目管理、方法学、研究、资金获取、正式分析、数据管理、概念化。
知情同意
由于研究是回顾性的，因此免除了知情同意的要求。
伦理批准
这项回顾性研究得到了机构审查委员会的批准（批准编号TABED 2-26-2014）。
致谢
作者感谢F?rat Sonkaya在获取影像数据方面的协助。
