综述：绝经后女性肥胖治疗：既定疗法与新兴策略——一项叙述性综述

《Maturitas》：Obesity treatment for postmenopausal women: Established therapies and emerging approaches - a narrative review

　　

肥胖已成为21世纪最常见的慢性疾病之一，影响女性全生命周期健康，与多种慢性病及恶性肿瘤相关，还会加重血管舒缩症状。据估计，50%–80%的绝经后女性存在血管舒缩症状，可能需要更年期激素治疗（MHT）。尽管现有数据显示MHT可减少腹部脂肪，但目前尚无妇产科学或内分泌学学会推荐仅以MHT作为肥胖治疗策略。当前肥胖药物治疗主要基于普通人群数据，疗效明确，但鉴于绝经后女性已证实的代谢与激素差异，以及减重手术中观察到的年龄依赖性治疗反应，亟需针对该人群开展专门临床试验。

引言

肥胖是女性全生命周期健康的重要影响因素，世界卫生组织将其定义为异常或过度的脂肪蓄积，可损害健康、降低生活质量并缩短预期寿命，临床中常用体重指数（BMI，体重千克数除以身高平方米）评估，但目前已有新的定义被提出。流行病学数据显示，全球肥胖女性数量在未来十年将达到9亿，且肥胖在围绝经期与绝经后期最为高发。绝经由卵巢功能耗竭、雌二醇合成减少所致，需在末次月经后12个月回顾性确诊，其与绝经年龄的关系尚存争议，多数研究认为肥胖女性绝经更晚。约80%的女性会经历更年期症状，最常见为潮热、盗汗等血管舒缩症状，且肥胖女性的此类症状往往更严重。MHT是缓解更年期症状最有效的方案，还可减少骨量丢失并带来心脏代谢获益，其给药途径包括口服与透皮两种，对代谢的影响存在差异，需个体化选择。肥胖治疗本身需结合饮食、心理支持、运动及多种药物干预，而绝经后女性因雌激素水平下降存在独特代谢改变，因此需探讨该人群的肥胖治疗方案是否需调整剂量、联合用药或避免特定疗法。

文献检索方法

本研究为绝经后女性肥胖治疗的叙述性综述，检索数据库包括PubMed、Web of Science、Google Scholar及EMBASE，检索时间截至2026年1月15日，同时辅以手工检索。纳入标准为聚焦绝经后女性肥胖治疗的研究，检索关键词涵盖menopause、menopausal hormone therapy、obesity、glucagon-like peptide-1 receptor agonists、pharmacotherapy、bariatric surgery，优先纳入随机对照试验（RCT）与荟萃分析，限定为英文发表的人类研究。由两组作者独立完成检索与筛选，最终通过共识确定纳入文献，所有作者均认可检索结果。

更年期过渡相关体重增加的病理生理学

绝经后肥胖的病理生理机制复杂，且与肥胖对更年期症状的影响相互交织。随着年龄增长，围绝经期女性体重显著增加，伴随激素与代谢改变，体脂分布从女性型（gynoid）向男性型（android）转变，腹部与内脏脂肪蓄积，瘦体重减少，这一变化可通过BMI、腰臀比（WHR）及计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、双能X线吸收测定法（DXA）证实，因此部分女性仅表现为体成分改变而BMI无明显升高。卵巢雌激素可促进脂肪优先沉积于皮下臀股区域，避免中心性脂肪蓄积，并提升细胞胰岛素敏感性。低雌二醇水平会导致瘦体重减少，进而降低静息代谢率与能量消耗，可能促进体重增加，但体重增长与绝经的直接关联尚未完全证实。绝经后低雌二醇（E2）与高卵泡刺激素（FSH）不仅影响脂质代谢与胰岛素敏感性，还参与能量平衡调节：E2是中枢食欲抑制剂，其水平下降可能导致能量摄入增加。系统评价显示，更年期过渡期间炎症与脂肪因子谱发生改变，绝经后女性的脂联素（1.30 μg/ml；95%CI：0.56–2.03；p≤0.001）与瘦素（0.88 ng/ml；95%CI：0.22–1.53；p=0.008）水平显著升高，提示处于慢性低度炎症状态。此外，绝经后基础代谢率下降、甲状腺激素活性改变，碘充足地区老年女性更易患甲状腺功能减退，其症状易与更年期表现混淆。关于血管舒缩症状（VMS）严重程度与肥胖的关系存在争议：“热调节模型”认为外周雌激素升高可减轻VMS，但“瘦假说”及其他研究并未支持这一关联。MHT或可改善绝经后女性的胰岛素抵抗与血脂谱，无糖尿病患者使用后腰围平均减少0.8%（95%CI：-1.2至-0.4%），腹部脂肪减少6.8%（95%CI：-11.8至-1.9%），但尚无指南推荐仅以MHT治疗肥胖。口服MHT会升高瘦素水平与瘦素/脂联素比值，抑制脂质氧化并轻度恶化胰岛素抵抗参数，而透皮给药无上述负面影响，因此非口服制剂更适用于肥胖绝经后女性，且建议在围绝经期或绝经早期启动治疗，同时需注意孕激素种类与给药途径对体重的影响差异。

更年期肥胖的治疗框架

绝经后女性肥胖治疗遵循阶梯式策略：基础干预为饮食管理、热量控制与心理支持；若效果不佳，启动药物治疗；经严格筛选的患者可考虑减重手术。2024年波兰肥胖研究协会（PTLO）与2025年美国临床内分泌医师协会（AACE）共识指出，需全面评估患者健康状况、合并疾病与心血管风险，排除用药禁忌，告知潜在不良反应与药物相互作用，同时考虑给药途径、给药频率与治疗成本。疗效判定标准为治疗3个月内体重较基线下降≥5%，建议采用包含医生、营养师、心理学家的多学科管理模式。目前已获批的减重药物作用机制各异，需个体化选择。

奥利司他

奥利司他是获批最早的减重药物，通过抑制胃与胰腺脂肪酶减少脂肪吸收，研究显示其可改善胰岛素敏感性，降低BMI与腰围，常见不良反应为胃肠道反应（稀便、油性便、腹痛、排便急迫），长期使用可能导致脂溶性维生素吸收不良。现有研究多未专门针对绝经后女性，小样本研究提示，绝经后女性联合使用奥利司他、均衡饮食与运动，3个月内平均体重下降11.6 kg，BMI从37.1 kg/m²降至32.6 kg/m²，短期干预也可观察到优于单纯饮食干预的减重效果。

纳曲酮/安非他酮复方制剂

该复方制剂含阿片受体拮抗剂纳曲酮与多巴胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂安非他酮，通过调节下丘脑促阿黑皮素系统与中脑边缘奖赏系统发挥抑食作用，同时增强饱腹感，常见不良反应包括恶心、头痛、便秘与血压升高，治疗期间需监测血压。CONTRAVE Obesity Research（COR-I、COR-II）试验显示，每日口服纳曲酮32 mg联合安非他酮360 mg可显著减重并改善心脏代谢谱，但多数研究纳入普通人群，仅小样本初步试验纳入绝经后女性，未发现BMI的组间显著差异，该制剂目前更多用于伴食欲亢进、抑郁、进食障碍或尼古丁成瘾的患者。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂

肠促胰素类似物是当前疗效最优的减重药物，代表药物包括利拉鲁肽、司美格鲁肽与替尔泊肽。利拉鲁肽与司美格鲁肽为人GLP-1类似物，通过激活中枢神经系统GLP-1受体增加饱腹感、减少食欲，同时延缓胃排空、促进胰岛素分泌并抑制胰高血糖素释放，还可改善血脂谱、降低血压、减少糖化血红蛋白（HbA1c）浓度，减轻肝脏脂肪变性并优化体成分。SELECT试验显示，无糖尿病的心血管疾病肥胖患者每周皮下注射司美格鲁肽2.4 mg，可显著降低心血管死亡、非致死性心肌梗死与非致死性卒中风险，随访平均39.8±9.4个月。针对糖尿病患者的荟萃分析提示其可能存在神经保护作用。利拉鲁肽每日给药一次，司美格鲁肽可每周皮下注射或口服，最大剂量分别为3 mg/天与2.4 mg/周，常见不良反应为短暂恶心、呕吐、腹泻或便秘，罕见胰腺炎。SCALE研究中利拉鲁肽治疗56周体重下降8%，STEP-3研究中司美格鲁肽治疗56周体重下降15%。针对绝经后女性的回顾性队列研究显示，联用MHT与司美格鲁肽的患者12个月总体重下降百分比（TBWL%）达16±6%，显著高于单用司美格鲁肽组的12±8%，且达到≥5%与≥10%减重目标的比例更高。

替尔泊肽

替尔泊肽为每周一次的葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）与GLP-1受体双重激动剂，最大剂量15 mg，已获批用于治疗肥胖、2型糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停。SURMOUNT-1研究显示，替尔泊肽的减重效果优于选择性GLP-1受体激动剂司美格鲁肽，可更大程度降低体重与腰围，更多患者实现10%–20%的体重下降，且两者均可改善收缩压、舒张压、HbA1c、空腹血糖与血脂谱，胃肠道不良反应多为轻中度，司美格鲁肽组发生率略高。SURMOUNT-1研究的事后分析表明，绝经后女性使用替尔泊肽72周后体重较基线平均下降23%，与安慰剂组的3%相比差异显著，且绝经状态不影响治疗效果，还可降低腰围与腰高比（WHtR）——两者均为更年期过渡期升高的中心性肥胖直接指标，平均腰围减少20 cm，显著优于安慰剂组的4 cm。

更年期激素治疗联合替尔泊肽

初步研究显示，MHT联合替尔泊肽的减重与代谢改善效果优于单药治疗：联合组总体重下降达21.4%，高于单用替尔泊肽组的17.6%；且MHT可显著减少瘦体重丢失，激素组肌肉丢失仅占总体重下降的18%，低于替尔泊肽组的25%以上，同时联合组心脏代谢参数改善更优。但该联合方案的安全性仍需评估，潜在风险包括MHT相关的血栓栓塞风险可能因GLP-1受体激动剂导致的脱水而升高，以及雌激素的胃肠道效应与GLP-1受体激动剂的恶心呕吐产生叠加，需进一步系统验证后方可常规临床应用。

瑞他鲁肽

瑞他鲁肽为GLP-1、GIP与胰高血糖素受体的三重激动剂，目前尚未获FDA批准上市。II期临床试验显示，338名参与者每周皮下注射最高12 mg瑞他鲁肽，治疗48周后体重较基线平均下降24.2%，安慰剂组仅下降2.1%，83%的患者实现至少15%的体重下降；III期TRIUMPH 4研究提示部分患者治疗68周平均体重下降可达28.7%，主要不良反应为恶心、呕吐与心动过速，目前尚无针对绝经后女性的专项数据。

CagriSema

CagriSema为司美格鲁肽2.4 mg与长效胰淀素类似物卡格列林肽的固定复方制剂，REDIFINE系列研究显示，无糖尿病患者治疗68周体重平均下降20.4%，显著高于安慰剂组的3.0%，同样缺乏绝经后女性的针对性数据。

减重手术

减重手术是绝经后女性重度肥胖最有效且持久的治疗方式，相较于GLP-1类似物药物治疗，可实现更显著、更持久的体重下降，长期成本更低，适用于BMI≥35 kg/m²或BMI≥30 kg/m²伴肥胖相关合并症、且非手术治疗无法长期维持减重效果的患者。最常用的术式为Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）与袖状胃切除术（SG）：RYGB可实现长期显著减重，带来2型糖尿病缓解、阻塞性睡眠呼吸暂停改善、血脂优化、血压降低等代谢获益，绝经后女性术后脂肪量与内脏脂肪显著减少，血脂谱更优，且可保留瘦体重，还可降低乳腺癌发病风险，但术后早期并发症包括静脉血栓栓塞、吻合口狭窄、消化道出血，部分需再次手术处理；长期并发症包括慢性腹痛、腹胀、恶心，胃空肠吻合口边缘性溃疡，以及餐后低血糖。SG在老年人群中安全性与有效性已得到验证，但老年患者术后并发症风险高于年轻人群。两类手术均会导致骨量下降与骨微结构改变，绝经后女性因雌激素缺乏骨吸收增强，骨密度下降幅度大于绝经前女性与男性，术前需常规检测骨密度。研究显示，绝经后女性术后总体重下降幅度低于绝经前女性，可能与年龄相关的代谢改变有关，但部分研究仅按年龄分组，存在错分偏倚，需直接评估绝经状态对结局的影响。总体而言，减重手术对绝经后女性的获益仍优于非手术治疗，但需充分考量激素与代谢特征，谨慎筛选患者并评估疗效。

结论

当前绝经后女性肥胖治疗手段较前显著丰富，MHT是缓解血管舒缩症状的核心方案，但单药不推荐用于减重。新型多靶点减重药物已成为治疗基石，优于传统奥利司他与纳曲酮/安非他酮复方制剂，部分经严格筛选的患者可选择减重手术。MHT联合新型减重药物的初步结果令人鼓舞，但现有证据不足以支持针对绝经后女性调整药物剂量或制定专属方案，目前仍推荐采用成人标准剂量，亟需开展针对该人群的前瞻性比较试验。此外，口服与透皮MHT联合现代减重治疗的代谢结局差异尚无直接对比研究，也是未来的重要研究方向。