《Modern Pathology》：Immune Related Pathological Features and Predictive Score in Intrahepatic Cholangiocarcinoma Treated With Combined Conversion Immunotherapy
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基于免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor, ICI）的联合新辅助/转化治疗（neoadjuvant/conversion therapy, NAT）正日益用于初始不可切除性肝内胆管癌（intrahepatic cholang
基于免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor, ICI）的联合新辅助/转化治疗（neoadjuvant/conversion therapy, NAT）正日益用于初始不可切除性肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, iCCA）的治疗管理。然而，用于预测治疗结局与生存结局的可靠生物标志物仍不完善。本研究评估了接受基于ICI的转化治疗的初始不可切除性iCCA患者治疗前活检标本中的免疫相关病理学特征（immune-related pathological features, irPF）。在此基础上，研究人员构建了一种预测评分系统，即免疫治疗预测评分（immune therapy predictive score, iTPS），用于预测患者的肿瘤学结局。研究人员在95例iCCA患者的苏木精-伊红（hematoxylin-eosin, HE）染色活检切片中评估了13项irPF，包括肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte, TIL）、成熟三级淋巴结构（mature tertiary lymphoid structure, mTLS）、淋巴样聚集、致密浆细胞浸润、肉芽肿、中性粒细胞、泡沫样巨噬细胞、坏死、胆固醇裂隙、含铁血黄素沉积、多核巨细胞形成、新生血管形成以及成熟纤维化。采用Cox回归分析评估这些特征与无复发生存期（recurrence-free survival, RFS）及总生存期（overall survival, OS）之间的相关性。将与生存相关的特征纳入iTPS，并进一步构建二元iTPS分层方案。最终，4项特征被纳入iTPS：未成熟纤维化、肿瘤浸润淋巴细胞、淋巴样聚集及含铁血黄素。二元iTPS分层显示，低iTPS患者具有显著更好的RFS（风险比[HR]：1.83；95%置信区间[CI]：1.02～3.27，P = 0.04）和OS（HR：12.9；CI：3.07～54.18，P < 0.001）。总之，研究人员基于常规HE染色治疗前活检切片构建了iTPS方案。iTPS可预测接受联合ICI基础转化治疗的iCCA患者的RFS和OS。iTPS是iCCA中具有应用前景的预测性生物标志物，并为理解免疫治疗背景下的肿瘤免疫微环境提供了新的视角。
该文发表于《Modern Pathology》，围绕初始不可切除性肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, iCCA）在联合转化免疫治疗中的病理学预测标志物展开研究。研究背景在于，iCCA侵袭性强、预后差，尽管手术切除仍是主要治疗方式，但大多数患者初诊时已处于失去根治性切除机会的进展期。近年来，基于免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor, ICI）的联合治疗在晚期iCCA中显示出一定疗效，并推动了新辅助/转化治疗（neoadjuvant/conversion therapy, NAT）的应用。然而，免疫治疗总体客观缓解率有限，且现有生物标志物如程序性死亡配体1（PD-L1）、高肿瘤突变负荷（tumor mutational burden, TMB-high）及高微卫星不稳定性（microsatellite instability-high, MSI-H）在iCCA中或预测价值不足，或发生率较低，限制了其临床实用性。因此，如何利用常规病理材料识别潜在获益人群，成为开展本研究的现实基础。
研究人员据此提出，既往在非小细胞肺癌和黑色素瘤免疫治疗后肿瘤床中报道的免疫相关病理反应特征（immune-related pathologic response, irPR）可能在iCCA治疗前活检中同样具有提示意义。研究目标是系统评估治疗前活检中的免疫相关病理学特征（irPF），分析其与复发及生存结局的关系，并建立可用于临床分层的免疫治疗预测评分（iTPS）。研究结果显示，治疗前HE切片上可识别多种irPF，其中未成熟纤维化、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）、淋巴样聚集和含铁血黄素沉积与预后最相关。基于这4项特征构建的iTPS能够有效区分预后较好与较差的患者，并且在多因素分析中仍保持独立预后价值，提示这一基于常规组织形态学的评分体系具有临床转化潜力。其重要意义在于，研究为iCCA免疫治疗疗效预测提供了不依赖复杂分子检测的新工具，也从组织学层面丰富了对肿瘤免疫微环境的理解。
在方法学上，研究纳入2019年1月至2023年7月复旦大学附属中山医院肝癌研究所95例初始不可切除、经多学科团队评估后接受基于ICI的联合转化治疗并最终行根治性手术切除的iCCA患者。研究对治疗前HE染色活检切片进行数字化扫描，由病理医师双盲评估13项irPF；其中TIL采用“热点区”定量法，其他特征依据免疫相关病理反应标准进行评分。随后结合Cox比例风险回归、Kaplan-Meier生存分析及单因素和多因素分析，评估各指标与OS、RFS的关系，并建立二元化iTPS分层模型。
**Clinical Data and Pathological Assessment**
研究共纳入95例患者，中位随访时间为25.67个月，整体队列中位OS为37.84个月，1年、2年和3年OS分别为85.07%、66.32%和57.50%。病例中单发肿瘤占72.63%，多发肿瘤占27.37%。治疗前活检平均每例取得1.96条组织芯，中位长度为1.50 cm，提示多数病例具有可供病理评估的基础材料。研究在肿瘤组织中观察到多项irPF，包括TIL、mTLS、淋巴样聚集、致密浆细胞浸润、泡沫样巨噬细胞、坏死、新生血管形成、多核巨细胞形成、含铁血黄素沉积、中性粒细胞及纤维化；而肉芽肿形成和胆固醇裂隙在本队列中未见。该结果说明，免疫治疗相关的组织学线索在iCCA治疗前活检中已可被识别，而并非仅存在于治疗后切除标本。
**Determination of the Best TIL Cut-off, Prognostic Power and Interobserver Variability of irPF**
研究首先对TIL的最佳截断值进行筛选。通过单因素分析发现，当TIL比例以5%为界进行二分类时，其对OS具有显著预后判别能力；因此，研究将TIL≥5%定义为阳性。该阈值避免了“轻度”“中度”“重度”等半定量分级的主观性，增强了可重复性。进一步对13项irPF进行单因素分析后发现，并非所有特征均具有预后意义。与OS显著相关的主要特征包括未成熟纤维化、淋巴样聚集、含铁血黄素沉积及TIL；其中TIL与较好OS和RFS相关，淋巴样聚集与较好OS、RFS相关，含铁血黄素沉积与较好OS相关，而未成熟纤维化则与较差OS相关。病理医师间一致性总体可接受，但不同特征间存在从轻度到中度不等的一致性差异，提示该类形态学指标具备可应用性，但仍存在主观判读的改进空间。
**Development of Immune Therapy Predictive Score (iTPS) and Its Correlation With Survivals and Other Clinical and Pathologic Characteristics**
基于单因素OS分析中达到统计学意义的4项irPF，研究构建了iTPS。具体赋分方式为：TIL、淋巴样聚集及含铁血黄素沉积的存在与更好OS相关，因此其存在记0分、缺失记1分；未成熟纤维化的存在与较差OS相关，因此其存在记1分、缺失记0分。各项累加后形成0～4分的五级评分。随后，研究进一步探索不同阈值的二元化分层方案，最终确定0～2分为iTPS低组，3～4分为iTPS高组。结果显示，iTPS低组患者的OS和RFS均显著优于iTPS高组。队列中iTPS低组34例，占35.79%；iTPS高组61例，占64.21%。iTPS低组平均OS为25.56个月，iTPS高组为17.48个月；平均RFS分别为19.68个月和12.54个月。该评分与iCCA大小胆管亚型无明显相关性，提示其预测作用并不依赖这一组织学分型。
在生存分析方面，单因素分析显示，临床TNM分期（cTNM）Ⅲ/Ⅳ期、肉眼血管侵犯及iTPS与OS显著相关；多因素分析进一步证实，iTPS是OS的独立预后因素，其风险比高于cTNM分期，提示该评分可能提供超越传统分期的附加信息。对于RFS，单因素分析显示cTNMⅢ/Ⅳ期、肿瘤数目≥2、iTPS及PNI边缘显著相关；多因素分析则提示cTNM和iTPS仍保持独立预测作用。综合来看，iTPS不仅能够识别总体生存差异，也能提示复发风险，是兼具预后分层和潜在治疗决策价值的形态学工具。
讨论部分强调，该研究建立的是一种基于HE染色常规病理切片的实用性评分体系，其优势在于无需额外分子或基因组检测，因而更适用于资源有限环境。研究指出，活检虽非iCCA常规诊断必需步骤，但在免疫治疗前仍是获得组织、进行形态学评估及分子分层的关键方式。本队列活检组织长度与条数总体充足，支持开展可靠的组织学分析。对于TIL，研究采用热点区评估策略，主要是考虑到小标本中免疫浸润的空间异质性，以及通过选择最具代表性的高密度区域提高观察者间一致性。对于三级淋巴结构（tertiary lymphoid structure, TLS），研究提到既往文献支持其与较好免疫治疗反应和预后相关，但由于活检材料有限，未进一步应用CD23或CD20免疫组织化学对淋巴样聚集作更深入分型，因此保留“淋巴样聚集”的命名。研究同时强调，成熟TLS在本研究中并未显示与OS或RFS显著相关。
研究人员也明确指出局限性：本研究为单中心回顾性研究，仅纳入经联合治疗后成功转化并接受根治性切除的患者，因此不代表所有不可切除iCCA人群；未纳入肝门部及肝外胆管癌，也未评估胆道肿瘤常用的细针穿刺细胞学样本。此外，iTPS由在单因素分析中显著的特征构建而成，存在选择偏倚和确认偏倚的可能，其本质上是统计学导出的分层工具，而非机制已完全阐明的生物标志物。因此，作者主张在更大规模、最好为多中心的前瞻性队列及临床试验中进一步验证iTPS，并继续全面评估其余irPF的意义。
研究结论部分可译为：总之，免疫相关病理学特征可在iCCA治疗前活检标本中被识别，而基于HE染色构建的iTPS能够预测患者接受基于ICI的转化治疗后的生存结局。iTPS是一种值得开展前瞻性验证及机制研究的候选组织生物标志物，有望用于指导iCCA的免疫治疗。
