《Multiple Sclerosis and Related Disorders》：The effect of exercise interventions on physiological fitness, physical and cognitive function, common symptoms, and disease impact for people with severe Multiple Sclerosis: A systematic review
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摘要
引言
运动可能延缓多发性硬化（MS）的进展，并且被认为对所有多发性硬化患者是安全的。关于重症多发性硬化患者运动干预的综述已于2017年发表，体力活动与运动指南也于2020年更新。此后，证据基础有所增加，需要进一步进行综述。
目的
研究运动干预对重症多发性
摘要
引言
运动可能延缓多发性硬化（MS）的进展，并且被认为对所有多发性硬化患者是安全的。关于重症多发性硬化患者运动干预的综述已于2017年发表，体力活动与运动指南也于2020年更新。此后，证据基础有所增加，需要进一步进行综述。
目的
研究运动干预对重症多发性硬化患者生理适能、身体和认知功能、常见症状及疾病影响的有效性。
方法
研究人员在五个电子数据库中进行了检索。纳入标准为：对确诊为多发性硬化（MS）、扩展残疾状态量表（EDSS）评分为6.5-8.0的参与者实施运动干预的随机对照试验（RCT），且结局指标包括生理适能、身体功能、认知功能、痉挛、疲劳或疾病影响。
结果
共纳入29项研究（31篇文章），包含1,181名参与者。仅有6项研究只纳入扩展残疾状态量表（EDSS）≥6.5的参与者。研究主要报告了生理适能（n=16）、身体功能（n=25）以及多发性硬化症状与疾病影响（n=25）的结局指标，其中大多数研究在至少一项结局指标上发现了改善。相比之下，报告上肢功能（n=4）和认知表现（n=3）结局指标的研究较少。
结论
运动似乎能够改善生理适能、身体功能和疾病影响，但不能改善残疾状态。这些改善主要出现在纳入扩展残疾状态量表（EDSS）<6.5参与者的研究中。在仅招募扩展残疾状态量表（EDSS）≥6.5参与者的研究中，改善有限。需要进一步研究以确定运动对重症多发性硬化患者（尤其是非行走患者）的特异性效果。
1. 引言
多发性硬化（Multiple Sclerosis, MS）是一种慢性炎症性脱髓鞘神经疾病，导致疲劳、痉挛、认知障碍及心血管适能、力量、活动能力和身体功能下降。与健康对照相比，多发性硬化患者（people with MS, pwMS）通常体力活动（physical activity, PA）水平较低，生活质量（quality of life, QoL）较差，且合并2型糖尿病、心脏病和心力衰竭的风险升高。运动被认为对所有多发性硬化患者安全，且可能延缓疾病进展。关于重症多发性硬化患者运动的综述于2017年发表，体力活动与运动指南于2020年更新。此后证据基础增加，有必要进行进一步综述。本系统评价旨在研究运动干预对重症多发性硬化患者生理适能、身体和认知功能、常见症状及疾病影响的有效性。
2. 方法
本系统评价遵循PRISMA指南进行报告。制定PICO问题：运动干预对重症多发性硬化患者生理适能、身体和认知功能、常见症状及疾病影响的效果。方案已在PROSPERO注册（CRD42024616657）。
2.1 检索策略：在CINAHL、Medline、Embase、PsycINFO和SPORTDiscus五个电子数据库中进行检索，使用关键词组合和主题词。检索词包括“Multiple Sclerosis”与“exercise”、“fitness”、“training”、“physical activity”、“aerobic”、“resistance”、“strength”、“standing”以及“severe”、“advanced”、“wheelchair”、“nonambulatory”的组合。检索结果上传至Covidence，去除重复后，标题和摘要由一位研究者（WB）筛选，20%由第二位研究者（EC）验证，分歧由第三方（GW）解决。参考文献列表也进行了手工检索。
2.2 纳入与排除标准：纳入标准包括：参与者确诊为多发性硬化且扩展残疾状态量表（Expanded Disability Status Scale, EDSS）评分为6.5-8.0或同等残疾状态（如患者自评疾病步骤（Patient-determined Disease Steps, PDDS）6-7）；研究设计为随机对照试验（randomised control trial, RCT）；干预符合运动定义；结局指标包括生理适能、身体功能、认知功能、痉挛、疲劳、生活质量或其中任何组合；论文以英文发表。排除标准包括：包含非运动元素（如其他治疗）的研究；非人类参与者；无全文。无出版日期限制。
2.3 证据评估：采用物理治疗证据数据库（Physiotherapy Evidence Database, PEDro）量表进行方法学质量评估，由两位独立研究者（WB和GW）评分，分歧时咨询第三方（EC）。PEDro量表评分为0-10，≥6分表示方法学质量良好。
2.4 数据提取与分析：由两位独立研究者（WB和GW）提取数据，包括参与者特征、干预细节、比较组、结局指标、不良事件和结果。由于研究数量少、干预类型和结局指标不一致，采用叙述性综合方法分析数据。
3. 结果
3.1 检索结果：电子检索于2025年12月进行，获得2,721条结果，手工检索增加2篇。去除721篇重复后，2,002篇文章进行标题和摘要筛选，1,893篇被排除。随后109篇进行全文筛选，78篇被排除，最终纳入29项独立研究（31篇文章）。
3.2 方法学质量：PEDro评分范围为4-8分，平均6.4±1.2分。23篇文章得分≥6分。由于参与者及治疗师盲法无法实现，最高可能得分为8分。低分主要由于评估者未盲法、随访不足及未进行意向性治疗分析。
3.3 人群特征：样本量从11到146人不等，共1,181名参与者。平均年龄46-62岁，平均病程6.9-31年。28项研究报告了性别（64%女性），23项报告了多发性硬化类型（复发缓解型（RRMS）135例，原发进展型（PPMS）234例，继发进展型（SPMS）477例）。脱落率较低（≤5%）在4项研究中，中等（6-19%）在19项研究中，较高（≥20%）在6项研究中。所有29项研究均包含重度多发性硬化患者（EDSS≥6.5），但仅6项研究专门招募EDSS≥6.5的参与者。
3.4 干预特征：干预长度从3周到26周不等，平均9.5周。频率和持续时间各异，从每周1次到14次，每次30-120分钟（24项报告）。10项研究包括4-23周的随访。干预类型：三分之一（10项）关注步行训练（其中7项为机器人辅助体重支持treadmill训练（robot-assisted gait training, RAGT）），4项为上肢训练（包括耐力训练、任务导向训练和虚拟现实机器人支持），3项为下肢自行车运动（功能性电刺激（FES）辅助自行车或主动-被动训练器（APT）），3项为呼吸训练，其余包括坐位普拉提、站立架使用、平衡与核心稳定性训练（含双重任务）、前庭康复及全身仰卧阶进训练（total-body recumbent stepper training, TBRST）。
3.5 比较组：比较条件包括常规护理（11项）或主动控制/其他干预（18项）。主动控制包括步行再教育（7项）、物理治疗运动（5项）、体重支持treadmill训练（BWSTT）（1项）、被动上肢活动（1项）、被动自行车运动（1项）、坐位普拉提（1项）、渐进双侧阻力训练（1项），以及一项四臂设计（1:1物理治疗、瑜伽和未指定对照）。
3.6 结局
3.6.1 主要结局：11项研究将步行表现（如2分钟步行测试、6分钟步行测试、定时25英尺步行等）列为主要结局；其他主要结局包括Berg平衡量表（BBS）、多发性硬化影响量表（MSIS-29）、EQ-5D与Well-Being视觉模拟量表、多发性硬化痉挛量表（MSSS-88）、改良Ashworth量表（MAS）、最大吸气压力（MIP）、最大呼气压力（MEP）、最大自主通气量（MVV）和修正运动俱乐部评估（AMCA）。6项研究以安全性、可行性、耐受性或依从性为主要结局。7项研究未明确说明主要结局。
3.6.2 依从性与不良事件：13项研究报告了干预依从性（平均88%，范围75-100%）。Vaney等人报告依从性在67-125%之间。18项研究记录了不良事件，9项报告无不良事件。共报告2,011例不良事件，其中1,973例（98%）来自Freeman等人的研究，并非全部与干预相关。其余38例中，18例被判定为可能与干预相关，包括皮肤刺激、非严重疲劳、恶心和非损伤性跌倒。
3.6.3 生理适能：16项研究测量了生理适能，包括力量（6项）、心血管适能（5项）、肺功能（3项）、无氧能力（2项）、功能连接（1项）、代谢生物标志物（1项）和关节活动度（1项）。其中8项研究报告了组间差异，涉及力量（2项）、肺功能（3项）、无氧能力（1项）、关节活动度（1项）和功能连接（1项）。7项研究报告了组内差异。5项研究包括随访，其中3项保持了组间或组内差异（肺功能2项，关节活动度1项）。7项研究未报告任何生理适能结局指标的显著改善。在6项专门招募EDSS≥6.5参与者的研究中，均报告了至少一项生理适能结果，其中3项发现了组间或组内差异（下肢力量、关节活动度、肺功能）。
3.6.4 身体和认知功能：25项研究测量了身体和/或认知功能，包括步速（19项）、步行耐力（14项）、步态时空参数（3项）、身体表现（22项）、平衡（13项）、上肢功能（4项）和认知（3项）。10项研究报告了组间差异，涉及步速（4项）、步行耐力（3项）、步态时空参数（2项）、身体表现（3项）、平衡（3项）和上肢功能（1项）。12项研究报告了组内差异。8项研究包括随访，其中部分改善得以维持（步速、步行耐力、身体表现）。8项研究中对照组也出现了改善。9项研究未报告任何身体功能指标的显著改善。认知功能方面无研究报告显著改善。除两项研究外，所有步速、步行耐力或身体表现的改善均来自涉及某种形式步行训练的干预或主动控制条件。步速改善仅出现在参与者残疾水平EDSS≤7.0的研究中。在6项专门招募EDSS≥6.5参与者的研究中，3项测量了身体功能，仅1项报告了组间改善（AMCA）。无研究测量认知功能。
3.6.5 残疾状态：6项研究使用扩展残疾状态量表（EDSS）作为结局指标。2项研究报告了组内改善，均来自为期4周的机器人辅助体重支持treadmill训练（RAGT）干预。一项研究中的主动对照组也出现组内改善，并在随访中保持。仅1项专门招募EDSS≥6.5参与者的研究测量了残疾状态，未发现改善。
3.6.6 多发性硬化症状与疾病影响：25项研究测量了多发性硬化症状、生活质量和情绪，包括疲劳（18项）、生活质量与疾病影响（16项）、情绪（7项）、痉挛（4项）、疼痛（3项）、体力活动水平变化（3项）和跌倒频率（2项）。6项研究报告了组间改善，涉及疲劳（3项）、生活质量（1项）、疾病影响（1项）、体力活动水平（1项）和痉挛（1项）。8项研究报告了组内改善。5项研究报告了生活质量或疾病影响问卷的单项改善但总分未改善。7项研究中主动对照组也出现改善。8项研究包括随访，仅1项研究中实验组和主动对照组各有一项改善保留（SF-36心理健康子量表，主动对照组抑郁改善保留）。在5项专门招募EDSS≥6.5参与者的研究中，1项报告了疾病影响的组间差异（AMCA），1项报告了焦虑的组内差异，但无多发性硬化症状结局指标改善。
4. 讨论
本系统评价发现运动似乎对生理适能、身体功能、多发性硬化症状严重程度和疾病影响的一些指标有积极影响，但对残疾状态或认知功能无影响。然而，大多数改善来自包括中度多发性硬化患者的研究，限制了其对重度患者（尤其是非行走患者）的适用性。在6项专门招募EDSS≥6.5参与者的研究中，仅观察到下肢力量和功能、肺功能、呼吸肌力量、焦虑和疾病影响的一些改善，且仅出现在1-2项研究中。本评价发现20项研究报告了步态表现，而仅4项研究关注上肢功能，但高达50%的多发性硬化患者存在上肢损害。认知表现被严重忽视，仅在3项研究中作为次要指标测量且无改善。方法学质量总体良好（79%的PEDro评分≥6），但需谨慎解释，因为缺乏意向性治疗分析和评估者盲法可能高估效应。运动对所有残疾水平的多发性硬化患者均安全，依从性高（平均88%）。由于干预和结局的异质性，无法提出指南修订建议。
4.1 未来方向：未来研究应针对更窄的残疾范围以减少异质性，并同时测量所有领域的结局，以理解运动对生理适能的机制效应及其与身体功能和症状改善的关系。对于非行走患者，应特别关注上肢功能和认知功能，因为30-70%的多发性硬化患者存在认知功能障碍。需要研究运动的最佳剂量。
4.2 局限性：由于干预和结局的多样性以及效应量和置信区间报告不一致，无法进行meta分析。排除了包含非运动元素的研究，可能排除相关数据。研究可能因未明确描述残疾状态或缺乏结构化运动程序而被排除。
5. 结论
运动似乎能改善中度至重度多发性硬化患者的某些生理适能、身体功能、症状严重程度和疾病影响指标，但不改善残疾状态或认知功能。这些改善主要来自包括中度患者的试验。专门针对EDSS≥6.5患者的研究证据极为有限。现有证据不足以支持更新针对EDSS≥6.5患者的运动指南。未来需进一步研究运动对重度多发性硬化患者（尤其是非行走患者）的特异性效应。
