门诊环境中抗菌药物管理策略与项目：范围综述

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Antimicrobial stewardship strategies and programs in the outpatient settings: a scoping review

　　

摘要：目的：描述在门诊环境中实施的抗菌药物管理项目（ASP）及策略的相关证据。设计：研究人员开展了一项范围综述，以描述自2013年以来已发表的关于门诊ASP策略与项目效果及实施情况的证据。方法：检索了 `Ovid MEDLINE`、`Embase` 和 `Scopus` 数据库，时间范围为2013年1月1日至2024年9月3日。采用图表对数据进行汇总。研究按ASP策略类型和实施场景进行分类，并使用 `RE-AIM` 框架（覆盖范围、有效性、采纳、实施、维持）总结已报告结局。结果：在29,544条唯一引文/摘要中，共有285项原始研究和37项系统综述符合纳入标准。纳入的原始研究大多为观察性研究（k = 226），仅59项（21%）为随机对照试验（RCT）。多数研究在初级保健（k = 135）或急诊室/紧急护理（k = 79）环境中开展。最常被评估的单一策略为仅患者和/或临床医生教育（k = 55）、审计与反馈（audit and feedback, A/F）（k = 48）以及实验室检测（k = 45）。总体抗菌药物处方率及不恰当处方率是最常评估的结局；患者治疗结局和卫生保健利用情况也较常被报告。结论：相关证据基础已显著增长，但主要仍来自观察性研究。证据缺口包括需要更多对照性研究，以及对更多附加结局的评估。仅少数研究评估了实施成本或障碍、覆盖范围以及可持续性。这些附加结局中的许多方面，能够为政策制定者选择最具可行性且最适宜实施的策略提供有价值的见解。

该文发表于《Antimicrobial Stewardship》，是一篇聚焦门诊抗菌药物管理项目（ASP，旨在优化抗菌药物使用并遏制耐药性）的范围综述。研究背景在于：超过80%的抗菌药物使用发生于门诊环境，而其中近30%的抗生素处方可能不恰当或无必要。与住院环境相比，门诊抗菌药物管理面临更复杂的现实障碍，包括就诊时间短、一次性开具处方多、不同门诊机构资源差异显著以及服务人群高度异质，因此如何在门诊有效部署抗菌药物管理策略，已成为抗菌药物合理使用领域的重要问题。既往证据虽已提示部分干预可降低呼吸道疾病相关抗菌药物处方，但对于实施效果、实施成本、可持续性及覆盖范围等关键实施结局的认识仍不充分。基于此，研究人员对2013年以来的证据进行了系统梳理，以更新先前退伍军人事务部证据综合项目报告，并识别当前证据版图中的重点与空白。

研究人员检索了 `Ovid MEDLINE`、`Ovid Embase` 与 `Scopus` 数据库，纳入2013年1月1日至2024年9月3日期间发表的英文文献，并结合系统综述参考文献追溯和内容专家咨询补充检索；方案预先注册于 `PROSPERO`（CRD42024603377）。文献筛选分两阶段进行，并借助 `DistillerSR` 的人工智能系统 `DAISY` 辅助摘要筛选；全文由2名研究者独立评阅。研究提取研究设计、成人研究人群、门诊场景、干预类型及结局指标，并依据行为改变的主要机制将干预划分为审计与反馈、临床决策支持系统（CDSS，嵌入电子病历的计算机化决策工具）、实验室检测、药师审核、延迟处方、公共卫生宣传、按绩效付费以及多组分项目。结局则依据 `RE-AIM` 框架进行归类。由于本文为范围综述，研究人员未进行偏倚风险评估或证据确定性分级。

研究共从29,544条唯一记录中纳入341项研究，包括285项原始研究（分布于322篇文章中）和37项系统综述。总体上，证据基础虽快速扩展，但方法学构成明显偏向观察性研究：285项原始研究中226项为观察性研究，仅59项为随机对照试验（RCT）。此外，仅少数研究具备同期对照，且多中心、大范围实施研究比例有限。这提示当前门诊ASP研究虽数量可观，但严格因果推断能力仍不足。

**Overview of included primary studies**
在全部原始研究中，大多数研究场景集中在初级保健（k = 135）和急诊室/紧急护理（k = 79），其他门诊环境包括非特异性综合门诊或多门类门诊（k = 32）、跨多个门诊场景（k = 18）、门诊药房（k = 10）、门诊外科（k = 4）、牙科门诊（k = 6）和透析门诊（k = 1）。就干预类型而言，最常见的是单纯患者和/或临床医生教育（k = 55）、审计与反馈（k = 48）及实验室检测（k = 45）；多组分ASP也较常见（k = 56）。相比之下，针对CDSS（k = 35）、公共卫生宣传（k = 22）、药师审核（k = 15）、延迟处方（k = 7）和按绩效付费（k = 2）的研究较少。该部分研究表明，当前证据主要聚焦于较易部署的教育和反馈措施，而对更复杂的组织层面策略评估相对不足。

**Primary care setting**
在初级保健场景中，研究人员纳入了以观察性设计为主的研究（k = 103），另有48项RCT。最常实施的策略是审计与反馈（k = 35）和单纯教育（k = 27），多组分ASP也较常见（k = 32）。在多组分项目中，最常见组合为审计与反馈联合CDSS（k = 17），少数研究还叠加延迟处方或按绩效付费等第三组分。结局方面，整体抗菌药物使用变化是最常报告的指标（k = 123，82%），其次是不恰当或恰当处方（k = 53，34%）。患者治疗结局（k = 33）和卫生保健利用（k = 25）报道相对较少，工作人员满意度（k = 21）、实施障碍与促进因素（k = 15）、实施成本（k = 9）、患者覆盖范围（k = 5）、处方者覆盖范围（k = 8）、可持续性（k = 4）及维持成本（k = 3）则更少见。该部分结果说明，初级保健中的ASP研究主要关注“是否减少开药”，但对“为何有效”“能否持续”“实施代价如何”等问题关注不足。

**Emergency room/urgent care setting**
在急诊室/紧急护理场景中，共有95项研究，绝大多数为观察性研究（k = 87），仅8项为RCT。最常用的策略是实验室检测（k = 21），其次为多组分ASP（k = 18）；单纯教育、CDSS和审计与反馈各为15项，药师审核为11项。该场景中未见针对延迟处方、按绩效付费或公共卫生宣传的研究。多组分项目最常见组合仍是审计与反馈联合CDSS（k = 9）。结局报告模式与初级保健类似：总体抗菌药物处方变化最常见（k = 76，80%），不恰当或恰当处方（k = 42，47%）也较常报告；患者治疗结局报告于27项研究，工作人员满意度6项，可持续性3项，实施成本3项。抗菌药物耐药性变化、实施障碍与促进因素、维持成本以及医务人员覆盖范围极少报告，患者或社区覆盖范围则没有研究评估。此部分提示，急诊环境虽为门诊抗菌药物使用的重要场所，但其实施研究仍以处方率为核心终点，缺乏更全面的实施科学视角。

**Other outpatient settings**
其他门诊场景共58项研究，包括综合性门诊或多类型门诊、门诊药房、牙科门诊、门诊外科及透析机构。54项为观察性研究，仅4项为RCT。最常评估的干预为单纯教育（k = 13）、CDSS（k = 11）、多组分ASP（k = 10）和公共卫生宣传（k = 9）。审计与反馈、实验室检测、药师审核和延迟处方数量均较少，仅1项研究评估按绩效付费。最常报告的结局仍是总体抗菌药物处方变化（k = 48，83%），其次为不恰当或恰当处方、患者治疗结局和卫生保健利用。所有其他结局均鲜有涉及，且没有研究评估处方改变的可持续性或患者覆盖范围。研究人员据此指出，除初级保健和急诊外，其他门诊领域特别是牙科等高处方贡献场景，在证据版图中明显代表性不足。

**Included systematic reviews**
纳入的37项系统综述每项包含10–59项研究，覆盖初级保健、急诊/紧急护理、综合门诊、门诊药房、牙科及多种门诊混合场景。综述中涉及最多的策略包括教育、审计与反馈、CDSS和实验室检测。最常报告的结局依然是抗菌药物处方变化，其次为患者治疗结局和卫生保健利用；涉及实施成本、障碍与促进因素、工作人员满意度、耐药性变化及维持成本的综述很少。这说明即便在更高层次的证据整合中，研究关注点仍集中于处方量本身。

讨论部分指出，自2013年以来，门诊ASP证据显著增长，但研究质量结构并未同步优化，观察性研究占主导且缺乏同期对照。教育和审计与反馈构成最常见的研究对象，说明目前实践和研究均偏向相对易实施的策略。总体处方率和不恰当处方率成为主导性结局，这与ASP旨在减少不必要抗菌药物使用的目标一致；但长期目标如降低社区耐药性更难测量，因此极少被研究。与此同时，工作人员可接受性、实施成本、障碍、覆盖范围和可持续性等实施结局缺乏，限制了对干预为何成功或失败的机制理解，也不利于后续优化、推广与重构。研究人员进一步强调，美国门诊抗菌药物处方的重要贡献科室并不局限于初级保健，还包括外科、牙科、急诊医学、皮肤科和妇产科等，而本综述识别到的研究主要集中于初级保健和急诊，牙科尤其证据不足。文章同时说明了研究局限：仅纳入英文文献，且摘要筛选部分依赖AI辅助，但作者认为漏纳文献数量极少，对总体证据版图影响有限。

结论部分可译为：相关证据基础已显著增长，但这些证据主要仍来自观察性研究。当前证据缺口包括需要更多对照性研究，以及对更多结局的评估，尤其是实施成本或障碍、覆盖范围和可持续性。上述附加结局中的许多方面，能够为政策制定者在其卫生保健体系中选择最可行且最适宜实施的策略提供有价值的见解。总体而言，该综述的意义在于系统描绘了门诊抗菌药物管理研究的分布格局、干预类型与结局测量现状，明确指出未来研究不应仅停留于“是否减少处方”，而需转向更高质量的对照设计以及更全面的实施结局评估，以支撑门诊ASP从局部干预走向可复制、可扩展和可持续的卫生系统实践。