《BJPsych Bulletin》：Electroconvulsive treatment for schizophrenia: decade of national Scottish data
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目的与方法：为了评估电抽搐治疗（ECT）在精神分裂症和分裂情感性障碍中的真实世界有效性，并识别临床反应预测因素。研究人员采用自然主义研究设计，利用苏格兰ECT认证网络（Scottish ECT Accreditation Network, SEAN）2009年
目的与方法：为了评估电抽搐治疗（ECT）在精神分裂症和分裂情感性障碍中的真实世界有效性，并识别临床反应预测因素。研究人员采用自然主义研究设计，利用苏格兰ECT认证网络（Scottish ECT Accreditation Network, SEAN）2009年至2018年间常规收集的数据。纳入具有完整治疗前后临床总体印象（Clinical Global Impression, CGI）评定的精神分裂症或分裂情感性障碍患者。检验了临床改善及其与人口学和临床变量的关联。结果：共纳入153例患者（精神分裂症94例，分裂情感性障碍59例）。总体而言，86%的患者在ECT后出现临床改善。精神分裂症患者中65%出现显著改善（“显著改善”或“非常显著改善”），分裂情感性障碍患者中78%出现显著改善。在精神分裂症中，年龄较轻、基线抑郁症状较重以及接受紧急治疗与更高的改善可能性相关。临床意义：这些发现表明，在常规国民健康服务（NHS）实践中，ECT对精神分裂症和分裂情感性障碍具有可靠的有效性，并突出了具有临床相关性的反应预测因素，提示当前指南立场可能值得重新评估。
**论文解读**
**研究背景、存在问题与开展原因**
精神分裂症是一种慢性、严重的精神障碍，影响全球约2400万人，常伴有显著的社会和职业功能损害。抗精神病药物是治疗基础，对于两种抗精神病药物反应不佳者推荐使用氯氮平（clozapine）。尽管采用优化治疗，仍有约20-30%的患者存在持续症状，被归类为治疗抵抗性精神分裂症（treatment-resistant schizophrenia, TRS）。电抽搐治疗（electroconvulsive therapy, ECT）自1938年引入，曾因对紧张症、激越和严重行为障碍的显著疗效而被广泛用于精神分裂症，但在抗精神病药物出现后使用减少。由于污名化、认知副作用担忧、服务提供有限以及历史缺乏可靠证据，其应用持续不足。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南曾不鼓励常规使用ECT，仅限用于危及生命或治疗难治的紧张症。然而，这些推荐先于越来越多支持ECT联合抗精神病药物治疗改善结局的证据，包括对氯氮平无反应者以及伴有紧张症、攻击性或自杀风险的患者。近期多家权威学会指南已认可ECT作为TRS的有效增效策略。因此，有必要利用国家审计数据评估ECT的真实世界效果，并识别可能获益最大的患者。
**研究内容与主要结论**
研究人员利用苏格兰ECT认证网络（Scottish ECT Accreditation Network, SEAN）2009-2018年间十年全国数据，纳入153例精神分裂症（n=94）和分裂情感性障碍（n=59）患者，评估ECT的真实世界有效性，并探索治疗反应的临床预测因素。结果显示：总体86%的患者在ECT后出现临床改善；精神分裂症患者中65%达到“显著改善”或“非常显著改善”，分裂情感性障碍患者中78%达到该水平。在精神分裂症中，年龄较轻、基线抑郁症状较重（蒙哥马利-阿斯伯格抑郁评定量表[Montgomery–?sberg Depression Rating Scale, MADRS]评分较高）以及接受紧急治疗与更高的改善可能性相关。在分裂情感性障碍中，基线疾病严重程度较高（临床总体印象-严重度[Clinical Global Impression–Severity, CGIEntry]评分较高）与更好的总体改善相关，年龄较大则与抑郁症状改善更好相关。该研究发表在《BJPsych Bulletin》。
**关键技术与方法**
研究人员采用自然主义研究设计，数据来源于苏格兰公共卫生局（Public Health Scotland）的苏格兰国家审计计划（Scottish National Audit Programme, SNAP）提供的SEAN匿名数据（2009-2018年），涵盖苏格兰所有ECT治疗事件，共4474例患者记录。筛选标准：国际疾病分类第10版（ICD-10）诊断精神分裂症或分裂情感性障碍，且具有完整治疗前后临床总体印象（CGI）评分。最终纳入精神分裂症94例、分裂情感性障碍59例。统计分析包括：描述性统计、简单线性回归（检验治疗前变量与治疗后CGI改善评分[MADRSExit]的组水平关联）、逻辑回归（以CGI缓解为因变量）。此外，采用机器学习方法（支持向量回归，径向基函数核）进行个体患者结局预测，特征重要性使用SHAP评估，预处理包括k近邻插补、特征缩放，并使用十折嵌套交叉验证评估模型性能。
**研究结果**
**描述性统计**
- **精神分裂症**：94例患者，平均年龄44.62岁，男女比例1.04:1。治疗前大多数为重度或极重度（CGIEntry 6或7）。基线MADRS平均得分29.33，治疗后降至12.71。86%患者显示改善，65%达到显著或非常显著改善（CGIExit评分1或2）。抑郁症状缓解率为52.4%（最终MADRS≤10）。
- **分裂情感性障碍**：59例患者，平均年龄52.37岁，男女比例1:1.68。治疗前多数为重度（CGIEntry 6）。基线MADRS平均得分26.80，治疗后降至11.22。86.4%患者显示改善，78%达到显著或非常显著改善。抑郁症状缓解率为63.6%。
**组水平关联分析**
- **精神分裂症**：简单线性回归显示，更好的总体临床改善（CGIExit评分负向关联）与较高的基线抑郁严重度（MADRSEntry, p=0.035）和紧急治疗指征（p=0.05）相关；较差结局（CGIExit正向关联）与年龄较大显著相关（p=0.014）。未发现与治疗后抑郁严重度（MADRSExit）的关联。
- **分裂情感性障碍**：更好的总体改善（CGIExit）与较高的初始疾病严重度（CGIEntry, p=0.017）相关；较差结局与非正式（自愿）入院状态相关（p=0.05）。更好的抑郁结局（MADRSExit）与年龄较大显著相关（p=0.008）。
- **两组合并分析**：预测总体改善的因素包括较高的初始严重度（CGIEntry, p=0.029）、较高的基线抑郁严重度（MADRSEntry, p=0.049）、紧急治疗指征（p=0.021）以及因严重痛苦无法等待药物反应（p=0.031）。非正式入院状态与较差的CGIExit和MADRSExit评分相关。
**个体患者预测分析**
- **精神分裂症**：模型1（仅治疗前变量）预测CGIExit的Pearson r=0.21（p=0.047），Spearman ρ=0.22（p=0.032），平均绝对误差（MAE）0.89，基线MAE 0.91。最重要的6个变量为年龄、基线MADRS评分、悲观想法（MEn9）、快感缺失（MEn8）、紧急治疗指征（IndEmergency）和显著悲伤（MEn1）。模型2（加入治疗2次后CGI改善评分CGII2）表现类似，CGII2为第七重要特征。模型表现略优于基线。
- **分裂情感性障碍及两组合并**：两个模型均未获得显著结果。
**总结与讨论**
讨论部分指出，该十年全国数据分析提供了ECT对精神分裂症和分裂情感性障碍有效性的强有力真实世界证据。86%的改善率及精神分裂症65%、分裂情感性障碍78%的显著改善率与既往系统综述和荟萃分析（如Lally等、Wang等及Sinclair等Cochrane综述）结果一致，且分裂情感性障碍反应率更高，符合情感障碍对ECT反应性更强的既往证据。关键预测因素包括：精神分裂症中年轻、紧急治疗指征和基线抑郁严重度（尤其是快感缺失和悲观想法）；分裂情感性障碍中基线疾病严重度和决策能力受损。与重性抑郁障碍（major depressive disorder, MDD）的ECT反应预测因素相比，存在异同：精神分裂症中年轻预测更好反应，而MDD中年龄较大预测更好反应；但基线抑郁严重度预测较好反应在两者中一致。研究进一步讨论了ECT的死亡率获益（外部文献显示全因死亡率降低30%）、认知副作用（未发现长期认知损害，部分领域如执行功能有改善）以及生活质量改善。最后强调，当前NICE指南（CG178和TA59）基于过时证据限制ECT使用，而本研究及积累的证据提示需重新评估指南，以确保患者公平获取治疗。未来方向包括优先采用维持ECT以降低复发率、进行前瞻性设计、收集患者报告结局及试验新型电极放置方法。
**研究结论翻译**
利用十年全国苏格兰数据集（SEAN），研究人员发现了强有力的证据表明ECT是精神分裂症和分裂情感性障碍的有效治疗选择。在两个诊断组中观察到86%的改善率，尤其是在治疗抵抗病例中。研究人员还确定了不同的反应预测因素：对于精神分裂症患者，年龄较轻和基线抑郁程度较高与更有利的反应相关；相反，对于分裂情感性障碍组，年龄较大和基线抑郁程度较低与更好的结局相关。
