综述：帕金森病决策制定的认知相关性：一项系统综述

《Frontiers in Aging Neuroscience》：Cognitive correlates of decision-making in Parkinson’s disease: a systematic review

　　

引言：帕金森病(Parkinson’s disease, PD)是一种以运动症状（运动迟缓、肌强直、震颤、姿势不稳）为核心表现的神经退行性疾病，其非运动症状（包括自主神经功能障碍、睡眠障碍及认知损害）亦显著影响患者生活质量。认知功能损害可贯穿疾病全程，从正常认知至痴呆，且在前驱期即可出现，常累及执行功能、注意力、视空间技能及记忆等领域。决策制定(decision-making, DM)是整合选项评估、损益权衡、情境构建、反馈学习与结果加工的多阶段认知过程，依赖前额叶皮层、眶额皮层、腹内侧前额叶皮层、前扣带回皮层、背外侧前额叶皮层、顶叶皮层及腹侧与背侧纹状体等脑区构成的神经网络，并与注意、执行功能、记忆及情绪加工密切交互。基底神经节在DM中发挥关键作用，其病变（如PD）可导致DM受损，进而影响患者的社会适应、健康决策及财务规划，最终损害当前与远期福祉。现有PD领域DM研究存在高度异质性：部分研究显示PD患者较健康对照表现更差（如爱荷华赌博任务(Iowa Gambling Task, IGT)中风险偏好更高、不利选择更多、反馈学习更困难），但亦有研究未发现组间差异；风险决策研究多采用骰子游戏(Game of Dice Task, GDT)，同样观察到PD患者受损证据。除实验室赌博范式外，生态效度更高的日常DM任务结果亦不一致。既往综述多聚焦单一DM任务（如IGT）或特定认知域（如执行功能），且纳入原始研究数量有限（6-13篇），未能全面揭示DM与认知的关联模式。本研究旨在通过系统综述整合现有证据，突破单一任务或认知域的限制，全面解析PD患者DM表现与多认知域功能的关联特征。 方法：本研究遵循《系统综述与荟萃分析优先报告条目》(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA)指南，未预先注册。检索策略：系统检索PubMed(Medline)、PubPsych及LIVIVO数据库，时限截至2025年12月；采用布尔运算符组合“帕金森病”“决策制定”“认知功能”及其同义词，因医学主题词(Medical Subject Headings, MeSH)检索特异性不足，故采用关键词检索以提升精度；手动筛查相关综述参考文献补充遗漏研究；使用Rayyan QCRI程序管理文献、去重及筛选。纳入标准：(1)同行评审原创研究；(2)发表语言为英文或德文；(3)包含主动决策的PD患者；(4)采用验证性任务或基于表现的量表客观评估DM表现；(5)通过神经心理测验或诊断工具客观评估至少一项目标认知域（整体认知状态、精神运动速度与注意、记忆、执行功能、视建构与视空间技能、语言、社会认知或数字能力）；(6)采用相关或回归分析明确探究DM与认知表现的关联。排除标准：(1)动物研究、基础研究或数学建模研究；(2)包含特发性PD以外的帕金森综合征（如非典型或继发性帕金森综合征）；(3)仅依赖自我报告评估DM或认知而无客观测量；(4)DM涉及PD患者以外个体（如照护者）；(5)“决策”任务仅为选项识别/选择（如词汇决策任务）或聚焦学习过程而非DM本身（如概率学习任务）；(6)认知评估嵌入DM任务内（如反馈加工、刺激-奖赏学习）而无独立神经心理测量。数据提取由3名研究人员独立完成，分歧通过共识解决；提取内容包括样本特征、人口学与临床指标、DM任务类型、认知评估工具及认知域、相关与回归分析结果；缺失信息联系原作者澄清，无法澄清时按预设规则处理。质量评估采用JBI横断面研究批判性评估清单，针对DM、认知及二者关联调整3项问题，由3名独立评审完成，分歧讨论解决。统计分析：计算各认知域与DM关联的研究比例及显著性结果占比，识别可推断多认知域关联的DM任务；因特定关联的研究数量不足或测量异质性过高，未进行荟萃分析。 结果：研究筛选：2023年6月初筛检出1488条记录，2026年4月更新检索新增344条，共1832条；去重后标题摘要筛选排除929条，92篇进入全文评审，最终31篇符合纳入标准，补充7篇参考文献，共38项研究（2001-2025年）纳入分析，总样本量1313例PD患者。研究特征：PD患者中位年龄66.2岁，中位受教育年限13.5年，中位男性占比57%；中位病程7.3年，Hoehn & Yahr量表中位评分2.1（范围1-4），中位左旋多巴等效日剂量(levodopa equivalent daily dose, LEDD)614.4 mg；多数研究纳入特发性PD患者，排除显著共病（如卒中、冲动控制障碍(impulse control disorder, ICD)、抑郁），并通过认知筛查工具排除痴呆或显著认知损害；多数患者在药物“开(ON)”状态下评估，部分为“开-关(ON-OFF)”比较；部分研究聚焦特定亚组（如未用药新发PD、深部脑刺激(deep brain stimulation, DBS)患者、伴淡漠/疲劳/ICD/快速眼动睡眠行为障碍(rapid eye movement sleep behavior disorder, RBD)患者）。质量评估：研究质量总体中等至较高，100%采用有效可靠的DM测量工具，93.8%采用有效可靠的认知测量工具；78.1%明确描述纳入排除标准，63.2%明确报告PD诊断标准；57.9%详细描述样本与场景；92.1%识别潜在混杂因素，但仅63.2%明确说明控制策略；统计关联分析质量最弱，仅13.2%获正面评价，主要局限为样本量小（无先验效能分析）、多重比较未校正、部分分析合并患者与健康对照，影响PD特异性推断效度。DM评估：以实验室范式为主（占主导），其中IGT使用率最高（21项，55.3%），用于评估模糊决策；其次为GDT（6项，15.8%），用于评估风险决策；其他实验室范式包括 Deal or No Deal任务、气球模拟风险任务(Balloon Analogue Risk Task, BART)、概率关联赌博任务(Probability-Associated Gambling Task, PAG)、经济选择任务、珠子任务（信息采样）、Kirby延迟折扣问卷（跨期决策）、框架范式（信息框架效应）、认知版努力奖赏任务(COG-EEfRT)、苹果树任务（努力决策）；社会DM范式（如独裁者博弈、信任博弈、日常道德决策任务）与应用DM范式（如治疗同意能力量表(Capacity to Consent to Treatment Instrument, CCTI)、麦克阿瑟治疗能力评估工具(MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment, MacCAT-T)、日常生活数字能力-财务子测验(Numerical Activities of Daily Living-Financial, NADL-F)）使用较少（分别占13.2%与7.9%）。认知评估：执行功能最受关注（32项，84.2%），其次为整体认知状态（23项，60.5%）与记忆（13项，34.2%）；社会认知（9项，23.7%）、精神运动速度与注意（8项，21.1%）、视建构与视空间技能（7项，18.4%）较少；语言（2项，5.3%）与数字能力（2项，5.3%）最少。DM与认知的关联：整体以非显著结果为主，显著关联分散于不同DM任务与认知域，无一致聚类模式。具体来看：整体认知状态与DM的关联不一致（如MDRS总分与IGT表现呈负相关，MoCA总分与GDT表现呈正相关）；精神运动速度/注意与DM的显著关联集中于部分任务（如IGT与非疲劳患者Stroop色命名相关，Kirby延迟折扣问卷与言语生成能力相关）；记忆与DM的关联异质性高（部分研究显示记忆越好DM越优，部分相反）；执行功能与DM的关联最频繁但仍分散（IGT与复合额叶评分、言语流畅性、抑制、工作记忆、认知灵活性相关；GDT与言语流畅性、抑制、认知灵活性相关）；数字能力与DM的关联仅在两项研究中显著（独裁者博弈与数字配对平分任务错误相关，NADL-F财务判断与基础财务数字技能相关）；社会认知与DM的显著关联仅见于IGT（与心理理论、面部情绪识别相关）；视建构/视空间技能与语言能力与DM无显著关联。 讨论：本综述显示PD患者DM与认知的关联复杂且不一致，多数研究未发现显著关联，显著结果分散且无明确模式，与既往综述结论一致但覆盖范围更广。这种异质性可能源于多方面：样本特征差异（疾病严重程度、共病、是否合并健康对照）、小样本量（相关分析效能不足）、认知样本选择偏倚（多纳入认知保留较好患者，限制变异度）、DM任务结局指标多样（如IGT净得分、不利选择次数侧重不同加工阶段）、神经机制分离（DM与常规认知功能依赖部分重叠但不同的神经环路）、多巴胺能药物与DBS的差异化影响（多巴胺过量假说提示药物可能改善背外侧前额叶环路功能但损害腹侧纹状体/眶额环路DM相关功能）、认知波动性、DM任务多阶段特性及情绪/共病因素的干扰。局限性包括研究间异质性高、原始研究多为次要分析、方法学质量参差（尤其统计关联分析）、生态效度不足（过度依赖实验室范式）、药物状态报告不一致、语言限制（仅纳入英/德文研究）及潜在选择性报告偏倚。未来研究需标准化评估流程（尤其药物状态）、扩大样本量与认知异质性、结合实验室范式与生态效度任务、聚焦DM-认知关联为主要结局、整合神经影像与神经心理证据，以阐明其神经机制。临床启示：DM损害不能完全由认知缺陷解释，认知表现不应作为DM能力的唯一替代指标；临床需警惕独立于认知损害的DM缺陷，常规筛查并提供个体化支持，以改善患者健康、财务及社会决策质量。

本研究系统综述了2001-2025年发表的38项探讨帕金森病(PD)决策制定(DM)与认知功能关联的原始研究，旨在全面解析二者关系。引言部分首先界定PD是以运动症状为核心的神经退行性疾病，非运动症状（含认知损害）显著；强调DM是多阶段认知过程，依赖前额叶-纹状体神经网络，其损害可严重影响患者生活质量；指出现有研究异质性高、既往综述范围局限，明确本研究通过整合多任务、多认知域证据弥补空白。方法部分严格遵循PRISMA指南，详述检索策略（3大数据库+手动补充）、纳入排除标准（聚焦PD患者、客观DM与认知评估、统计关联分析）、数据提取与质量评估流程（采用JBI清单，识别方法学局限如小样本、多重比较未校正）；因研究异质性高未进行荟萃分析，仅描述性汇总关联特征。结果部分系统呈现研究筛选流程（1832条记录最终纳入38项，总样本1313例PD患者）、样本特征（中位年龄66.2岁，病程7.3年，多数为药物ON状态下的轻中度PD）、方法学质量（DM与认知测量工具可靠性高，但统计关联分析质量薄弱）、DM评估模式（以实验室范式为主，IGT与GDT最常见，生态效度任务稀缺）、认知评估分布（执行功能、整体认知、记忆为核心，其他认知域覆盖不足）及关联特征（绝大多数DM-认知组合无显著关联，显著结果分散于IGT、GDT等少数任务与部分认知域，无一致规律）。讨论部分深入阐释结果异质性的潜在原因：神经环路分离（DM与常规认知功能依赖部分重叠但不同的前额叶-纹状体环路）、多巴胺能药物与DBS的差异化调节（多巴胺过量假说）、样本选择偏倚（认知保留人群限制变异度）、任务特性差异（DM多阶段vs.认知测试单维度）及共病/情绪因素干扰；客观指出本综述与现有证据的局限性（如生态效度不足、药物状态报告不一）；提出未来研究方向：标准化评估、扩大样本异质性、融合多模态任务与认知域、聚焦DM-认知关联为核心结局；最终落脚临床实践，强调DM损害独立于认知缺陷，需常规筛查并提供针对性支持，而非仅依赖认知评估结果推断决策能力。整体而言，本研究通过广泛整合现有证据，揭示了PD中DM与认知关联的复杂性，为后续研究与临床干预提供了关键基线框架。