血管内血栓切除术后鼻胃管放置时机与卒中相关性肺炎风险：一项回顾性队列研究

《Frontiers in Neurology》：Timing of nasogastric tube placement after endovascular thrombectomy and risk of stroke-associated pneumonia: a retrospective cohort study

　　

背景：卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia, SAP）是血管内血栓切除术（endovascular thrombectomy, EVT）后的常见并发症，然而鼻胃管（nasogastric tube, NGT）放置时机对SAP风险的影响尚未被研究。方法：研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入2022年6月至2025年5月期间331例成功接受EVT并放置NGT的患者。主要暴露指标为再灌注至NGT放置的时间。研究人员采用多变量逻辑回归和限制性立方样条（restricted cubic splines）分析NGT放置时机与SAP之间的关联，并调整了年龄、性别、入院美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分、血清白蛋白、高血压、心房颤动和糖尿病。结果：卒中相关性肺炎发生于227例患者（68.6%），反映了该队列局限于需要NGT放置的EVT患者，这是一个高误吸风险亚组。NGT放置每延迟12小时，校正后的SAP优势比增加33%（aOR 1.33，95% CI 1.06–1.68，p?=?0.015）。再灌注后超过8小时放置NGT的患者，其SAP风险显著高于早期放置者（aOR 1.73，95% CI 1.04–2.90，p?=?0.036）。限制性立方样条分析显示存在单调递增的剂量-反应关系（总体P?=?0.073）。该关联在无心房颤动患者（aOR 2.38）中似乎强于心房颤动患者（aOR 1.08）。结论：在接受EVT治疗且需要放置NGT的患者中，更长的NGT插入时间与调整协变量后更高的SAP风险相关。这些发现提示NGT放置时机可能是EVT后护理中一个潜在的可修改因素，并为前瞻性评估提供了假设生成基础。

卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia, SAP）是血管内血栓切除术（endovascular thrombectomy, EVT）后常见且后果严重的并发症，发生率在EVT患者中可达25%-55%，而在需要鼻胃管（nasogastric tube, NGT）放置的高误吸风险亚组中更高。尽管早期肠内营养对重症患者有益，但EVT后NGT放置的最佳时机尚未被系统研究，临床实践中常因个体判断而延迟。为明确再灌注后NGT放置时间与SAP风险的关系，研究人员在《Frontiers in Neurology》发表了这项单中心回顾性队列研究，纳入331例成功接受EVT并放置NGT的患者（2022年6月至2025年5月），发现每延迟12小时放置NGT，SAP风险增加33%（aOR 1.33），且再灌注后超过8小时放置者的风险较早期放置者高73%（aOR 1.73），存在单调递增的剂量-反应关系（总体P=0.073）。该研究提示NGT放置时机可能是EVT后护理中可修改的风险因素，为前瞻性研究提供了假设生成基础。

主要关键技术方法包括：采用单中心回顾性队列设计，样本来源于浙江省台州医院（温州医科大学附属医院）的连续性患者；主要暴露指标为再灌注时间至NGT放置时间（连续和二分变量）；主要结局为SAP（采用改良美国疾病控制与预防中心标准，诊断需影像学浸润加至少两项临床特征）；运用多变量逻辑回归（调整年龄、性别、入院NIHSS评分、血清白蛋白、高血压、心房颤动、糖尿病）和限制性立方样条分析剂量-反应关系；进行逆概率治疗加权（IPTW）和双重稳健估计的敏感性分析；以及按预设的六个临床亚组（年龄、性别、高血压、糖尿病、心房颤动、NIHSS评分）进行交互作用检验。

**患者特征**：共纳入331例患者（中位年龄74.0岁，女性41.1%），心房颤动占50.8%，高血压占65.9%，入院NIHSS中位16分。SAP发生率为68.6%（227/331）。与无SAP组相比，SAP组年龄更大、NIHSS更高、高血压比例更高、血清白蛋白更低、中性粒细胞-淋巴细胞比值（NLR）更高。NGT放置中位时间为7.2小时，48.0%的患者在再灌注后超过8小时放置。延迟放置组SAP率显著高于早期组（75.5% vs 62.2%，p=0.013）。

**NGT放置时机与SAP的关联**：多变量逻辑回归显示，每增加1小时延迟，SAP的校正优势比（aOR）为1.02（95% CI 1.00-1.04，p=0.015）；每增加12小时延迟，aOR为1.33（95% CI 1.06-1.68）。以8小时为分界，延迟放置组SAP风险显著高于早期组（aOR 1.73，95% CI 1.04-2.90，p=0.036）。

**剂量-反应分析**：限制性立方样条分析（3个节点置于0.6、7.2、42.8小时）显示单调递增的趋势，总体关联边界显著（P=0.073），非线性不显著（P=0.374）。在8、12、24小时时，相对于参考值（0.8小时）的aOR分别为1.01、1.05、1.39。

**敏感性分析**：倾向性评分模型显示基线协变量对NGT放置时机预测能力弱（McFadden伪R2=0.012）。IPTW加权后协变量平衡良好（最大SMD=0.013），稳定IPTW估计每12小时延迟aOR为1.20（95% CI 1.01-1.43，p=0.038），双重稳健估计为1.33（95% CI 1.09-1.63，p=0.006），与主分析一致。

**亚组分析**：在所有预设亚组中，延迟放置与SAP的关联方向一致。交互作用检验显示，心房颤动状态可能修饰该关联：无房颤患者中延迟放置与SAP显著相关（aOR 2.38，95% CI 1.13-5.00，p=0.022），而房颤患者中不显著（aOR 1.08，p=0.835；交互P=0.129）。卒中严重程度也呈现类似梯度：入院NIHSS<15的患者中aOR为1.91（95% CI 0.91-4.01），NIHSS≥15者aOR为1.70（95% CI 0.82-3.50），但均未达统计学显著。

讨论部分总结：该研究发现了NGT放置延迟与SAP风险增加之间的关联，且存在剂量-反应关系，这可能是既往研究中未被报道的。机制上，延迟肠内喂养可能通过增加误吸、加重卒中诱导的免疫抑制（stroke-induced immunodepression syndrome）而促进SAP。8小时阈值与临床实践中的急性术后监测窗口相符，但仍需前瞻性验证。亚组分析提示在心房颤动患者中该关联减弱，可能与心源性栓塞导致更重的缺血负担和独立的高SAP风险有关，但交互作用不显著，需谨慎解读。研究局限性包括回顾性单中心设计、未测量混杂因素（如床旁吞咽筛查、意识水平、医生判断）、结局评估未盲法、排除未放置NGT患者使得结论仅限于临床需要NGT的高危亚组。未来需开展前瞻性研究及随机对照试验来确认因果关系，并识别最可能获益的患者亚群。

研究结论：在这项针对EVT治疗患者的单中心回顾性队列中，更长的NGT放置时间与调整协变量后更高的SAP风险相关，并识别出再灌注后8小时作为需要前瞻性验证的探索性阈值。这些发现提示NGT放置时机可能值得作为EVT后护理中一个潜在干预靶点进行进一步研究。需要前瞻性评估以确定因果关系，并识别哪些患者亚组能从早期肠内喂养中获益最大。