低价值医疗的废止：通过对比不同理论、模型与框架以提供方法学指导

《Implementation Science Communications》：De-implementation of low-value care: contrasting theories, models, and frameworks to generate methodological guidance

　　

摘要

背景

低价值医疗在各类医疗体系中依然普遍存在，它不仅消耗稀缺资源，还会让患者面临本可避免的伤害。旨在减少、限制、替代或停止低价值医疗实践的“去实施”进程日益受到重视，但该领域仍缺乏基于理论的明确方法学指导。尽管有越来越多的证据表明，停止某些医疗实践会引发不同的机制和约束，但“去实施”往往仍被视作“反向实施”。

主要内容

在本文中，我们综合对比了与低价值医疗去实施相关的理论、流程模型和框架，以此提出可行的方法学指导。通过基于理论的叙事性综述和持续比较分析，我们明确了“去实施”在哪些方面与常规实施存在共性（如分阶段流程、多层面决定因素，以及现有决定因素、策略和结果框架的应用），又在哪些方面存在差异，而这些差异对研究设计和评估具有重要影响。从各种资料中可以看出，有三类视角可以解释这些差异：（i）停止医疗实践的心理学因素（习惯打破、损失厌恶、认知偏差、职业身份威胁）；（ii）多层面约束与利益关系（激励机制、监管措施、职业规范、利益相关方的诉求）；（iii）低价值医疗实践及其目标的性质（减少、限制还是消除；替代还是彻底停止）。我们将这些差异转化为十条简明的方法学建议，明确了研究者在实际研究中应明确说明和报告的内容，包括研究设计形式（独立研究还是嵌入/配对研究）、低价值医疗的分类、决定因素到策略再到机制的清晰逻辑关系、患者体验和意外后果的纳入，以及涉及替代方案时的双轨迹评估方法。

结论

“去实施”并非简单的反向实施。开展“去实施”研究时需要具备方法学严谨性，必须明确研究设计形式和目标，使策略与停止实践所涉及的特定机制及多层面约束相契合，同时评估内容不能仅限于医疗实践的使用情况，还需涵盖相关机制、患者体验、公平性影响以及意外后果。本文提供了一套实用且基于理论的建议，旨在提升未来“去实施”研究的设计水平、评估质量及报告规范性。