《Neurology Education》：Education Research: The Future of Child Neurology Residency Training: The Perspective of a Child Neurology Society Task Force
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摘要：背景与目的：美国毕业后医学教育复杂，各学科面临独特教学挑战。小儿神经科(Child Neurology)数十年来具独立学科地位，但其培训课程源于更大型且历史更悠久的小儿科(Pediatrics)与神经病学(Neurology)两大学科联合设置。传统五年制
摘要：背景与目的：美国毕业后医学教育复杂，各学科面临独特教学挑战。小儿神经科(Child Neurology)数十年来具独立学科地位，但其培训课程源于更大型且历史更悠久的小儿科(Pediatrics)与神经病学(Neurology)两大学科联合设置。传统五年制培训序列含两年小儿科、一年成人神经病学及两年小儿神经科，并含选修等其他教学经历；各主要组成部分内容历经显著变化，但基本架构未变。方法：为迎接即将开展的小儿神经科培训课程评审，小儿神经科学会(Child Neurology Society, CNS)召集专题工作组，采用改良Delphi法(modified Delphi approach)，经系列讨论前后对成员进行匿名问卷调查，考量21世纪中叶小儿神经科医师当前及预期教学需求。结果：共识认为小儿神经科作为学科已极大成熟，主要学术医疗中心常见大量亚专业化(sub-specialization)；美国各地小儿神经科亚专业培训（如神经遗传学neurogenetics、神经肌肉神经病学neuromuscular neurology）可及性差异显著。工作组主流观点认为应根据小儿神经科医师不断演变的教学需求（尤关于普通小儿科与成人神经病学培训部分）审查并可能修订培训课程。各项目师资专长与课程侧重之多样性被视为培训选项之优势，故未就适宜变更细节达成一致共识。讨论：工作组发现未来数年需持续评估并更新小儿神经科培训课程。在美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)下次正式评审前，研究人员建议认证机构、医学专科委员会及代表在职与受训小儿神经科医师的专业学会（如CNS）等多方利益相关者进行深入讨论。
论文解读：小儿神经科住院医师培训课程改革的CNS专题工作组评估报告
一、研究背景与立题依据
美国小儿神经科(Child Neurology)住院医师培训由美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)认证，自1981年起监管住院医及专科fellowship认证，美国精神与神经病学委员会(American Board of Psychiatry and Neurology, ABPN)自1969年起颁发"具小儿神经科特殊资格之神经病学(Neurology with Special Qualification in Child Neurology, NwSQiCN)"亚专科认证。半个世纪以来最常用培训路径为2年普通小儿科(Pediatrics)+1年成人神经病学(Adult Neurology)+2年小儿神经科，共5年，毕业可考美国小儿科委员会(American Board of Pediatrics, ABP)小儿科认证及ABPN之NwSQiCN认证。随着医学知识爆炸——MRI取代气脑造影(pneumoencephalogram)、二代测序(next-generation sequencing, NGS)取代核型分析与单基因检测、小分子药物与酶替代疗法(enzyme replacement therapies)、反义寡核苷酸(antisense oligonucleotides)及基因替代治疗(gene replacement therapies)并存——小儿神经科许多领域诊断与治疗知识剧增，亚专科fellowship培训渐成常见选择。此外，培训成本（薪资资助及住院医低薪与延期还债的机会成本）较50年前大幅提高，而知识体量持续扩张使固定时间内传授全部相关知识日益困难。2014年ACGME完成上次小儿神经科认证要求正式修订，预定下一轮评审在2027年。在此背景下，小儿神经科学会(Child Neurology Society, CNS)成立"培养未来小儿神经科医师专题工作组(Training the Future Child Neurologist Task Force)"，评估现行培训要求是否需修改以适应学科演变，探讨培训路径缺口、小儿科与成人神经病学时长、总培训时长及对人力影响。
二、主要研究方法概要
研究人员组建含13名CNS任命小儿神经科医师及1名无投票权CNS首席执行官/执行董事（ex officio）的工作组，兼顾职业阶段、项目规模、地域与实践类型；采用改良Delphi法(modified Delphi approach)，在2023年首会前及2024年终会后分别发放匿名问卷。初版问卷含24项基于2022 ACGME小儿神经科项目要求遴选的陈述，采用7点Likert量表（强烈不同意至强烈同意），设开放文本框，"既不赞同也不反对"选项预先排除分析，"共识"定义为≥75%受访者(responders)同意或强烈同意/不同意或强烈不同意。工作组于2023年7月至2024年1月召开7次虚拟会议逐条讨论初调结果，获取ABPN主席兼CEO、ACGME神经科评审委员会资深小儿神经科成员及小儿神经科住院医项目主管论坛(Child Neurology Residency Program Directors Forum)现任两位负责人意见；终调问卷在原24项基础上新增神经遗传学及分子治疗两项。CNS认定本研究属项目评估数据采集而非人体受试者研究，免IRB审批。
三、研究结果
Survey（问卷调查）
初始调查13名CNS工作组成员中9人(69%)完成全部24项，终调12人(92%)完成26项，无漏答。按共识定义划为有共识与无共识区域（见表1、表2）。终调显示共识率由初调58%微升至69%。
Areas of Consensus（达成共识的部分）
工作组对小儿神经科住院医师项目所需一般机构条件（主办方须同时主办ACGME认证小儿科及神经科住院医项目、参与机构间须有项目协议Program Letter of Agreement, PLA、须配专职项目协调员program coordinator）、伦理与科研基础原则教学重要性、小儿神经科培训核心组成（至少12全职等值Full-Time Equivalent, FTE月临床小儿神经科含≥4 FTE月门诊、≥1 FTE月在合格儿童精神科医师指导下、3 FTE月选修、需含神经重症监护室ICU及急诊科急性神经病患管理责任、会诊服务、全程每周至少半日纵向/连续门诊continuity clinic），以及将神经遗传学(neurogenetics)纳入必修、分子治疗(含寡核苷酸及基因治疗)至少纳入理论教学，均达≥75%共识。数字教育可使资源较少的小型项目受益。
Areas Lacking Consensus（未达成共识的部分）
尽管反复深入讨论，工作组未能就两个关键问题达成共识：进入神经科培训年前初步毕业后临床教育(preliminary postgraduate training)的时长与结构（即小儿科预修年限应否维持2年，或改为1年小儿科+1年内外科/家庭医学），以及神经科培训年中成人神经病学培训的时长与组成（现行要求12 FTE月成人神经科含≥6月住院、≥3月门诊、≥3月选修是否合适）。多数受访者不赞同现行住院占比时长要求，对门诊与选修（成人神经病理、EEG、神经影像）要求支持有限。
四、讨论与结论翻译总结
讨论指出，仅约69%现行要求获工作组共识，反映全国小儿神经科领袖对部分要求及现行认证如何服务学员与患者存实质分歧。虽未达单一修改建议，但多数意见与既往调查一致：多数小儿神经科住院医项目主管、执业及在训小儿神经科医师倾向缩短强制成人神经科培训时长（如不满整年成人神经科"year"），且不认为必须完成2年小儿科培训。无共识源于学科横跨小儿科与神经科两大学科的历史渊源及各单位小儿神经科分属神经内科或儿科部门导致培训侧重不同，亦因临床实践与神经科学知识剧变同50年不变培训架构错位感受因人而异。调查显示仅3%小儿神经科医师提供成人普通神经科服务，支持探索缩短或针对性安排成人神经科轮转，但成人神经科中神经系统定位(localization)与神经查体训练（卒中、神经眼科急症等成人高发）对弥补小儿神经科此相对弱项仍极重要。另一文献中Delphi法共识建议总培训含小儿科共约46.5个月（含12.5月传统小儿科轮转、3月成人神经科住院、2月成人神经科门诊，余可灵活安排小儿神经科及选修）。随慢性病患儿成年生存期延长，过渡期照护(care transition/transitional care)及成人神经科培训中应加强青少年向成人过渡内容，成人神经科住院医培训也应增强小儿神经科接触。改动培训模型须考虑GME经费分配（旧项目常政府全额资助5年，新建或扩招可能需机构补贴），缩短小儿科年或成人神经科月可能影响现有薪资资助协议。缩短总时长、增小儿神经科亚专内容或吸引更多医学生，但不应阻碍有志学术领导者考取ABP及ABPN双认证或晋升科主任。ABPN拟讨论向胜任力导向医学教育(competency-based medical education, CBME)转型，小儿神经科2015年已引入教育里程碑(educational milestones)。研究局限包括首轮应答率69%、小样本、工作组多为资深学术领导缺学员与初级教员视角、问卷未外部验证、排除中性选项可能影响分布。
综上研究人员建议：因应学科演进需在下次ACGME评审前由ACGME、ABPN及CNS等多方开展广泛讨论；未来更新应涵盖小儿神经科专属课程部分，也可能涉及普通小儿科与成人神经病学要求之调整，以平衡基础知识、亚专前沿、生命全周期照护及人力可持续发展。
（本文发表于《Neurology Education》）
