安罗替尼联合新辅助化疗治疗激素受体阳性/HER2阴性乳腺癌（ACNTBC）：一项前瞻性、单臂、单中心Ⅱ期临床研究伴真实世界验证

《Signal Transduction and Targeted Therapy》：Anlotinib combined with neoadjuvant chemotherapy for HR+/HER2? breast cancer (ACNTBC): a prospective, single-arm, single-center phase II clinical study with real-world validation

　　

尽管新辅助治疗方案可用于高危或不可手术病例，但现有激素受体阳性(hormone receptor-positive, HR+)/人表皮生长因子受体2阴性(human epidermal growth factor receptor 2-negative, HER2?)乳腺癌的新辅助治疗病理缓解率仍不理想，亟需新策略。本研究为前瞻性Ⅱ期ACNTBC试验(NCT05558722)，旨在探讨安罗替尼(anlotinib)联合化疗作为HR+/HER2?乳腺癌新辅助治疗的疗效与安全性。入组患者接受5周期安罗替尼(12 mg qd, d1?14; q3w)联合6周期白蛋白紫杉醇(nab-paclitaxel, 200 mg/m2, q3w)、吡柔比星(pirarubicin, 50 mg/m2, q3w)及环磷酰胺(cyclophosphamide, 500 mg/m2, q3w)。主要终点为总病理完全缓解(total pathological complete response, tpCR)率，关键次要终点包括残留癌负荷(residual cancer burden, RCB)0/I级率、客观缓解率(objective response rate, ORR)及安全性。研究共入组31例，ORR为93.5%(29/31, 95% CI 78.6–99.2)。完成治疗及手术的符合方案集(per-protocol set, PPS)28例中，tpCR率为14.3%(4/28, 95% CI 4.0–32.7)，RCB 0/I级率为25.0%(7/28, 95% CI 10.7–44.9)。3/4级不良事件包括血液学毒性、高血压、蛋白尿及头痛，均可管理。事后(post-hoc)生物标志物分析显示基线高血管内皮生长因子受体2(vascular endothelial growth factor receptor 2, VEGFR2)表达及高微血管密度(microvessel density, MVD)与更佳疗效显著相关，且该方案可显著降低Ki-67指数、VEGFR2表达及MVD。采用真实世界队列单纯化疗组的逆概率加权(inverse probability of treatment weighting, IPTW)探索性分析提示联合方案较单纯化疗可能有潜在获益。综上，安罗替尼联合新辅助化疗在Ki-67高表达的HR+/HER2?乳腺癌中显示出令人鼓舞的疗效与可控的安全性。

《Signal Transduction and Targeted Therapy》刊载研究解读：安罗替尼联合新辅助化疗治疗HR⁺/HER2^?乳腺癌的Ⅱ期临床试验及真实世界验证

一、研究背景与立项依据

激素受体阳性(hormone receptor-positive, HR⁺)/人表皮生长因子受体2阴性(human epidermal growth factor receptor 2-negative, HER2^?)乳腺癌约占所有浸润性乳腺癌的70%。对于具备高危特征的患者，新辅助治疗(neoadjuvant therapy, NAT)不仅可实现肿瘤降期、提高保乳及保腋率，还可作为体内药敏评估平台。然而该亚型新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy, NACT)后病理完全缓解(pathological complete response, pCR)率普遍偏低（文献报道约7.5%–16.2%），是新辅助领域长期存在的临床难题。新辅助内分泌治疗(neoadjuvant endocrine therapy, NET)联合或不联合CDK4/6抑制剂未能显著提升pCR率优于标准NACT；其他靶向药物（如HDAC抑制剂、PARP抑制剂）在该人群新辅助阶段获益有限；免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors, ICIs)在HR⁺/HER2^?亚型中提升pCR幅度较三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer, TNBC)小且可能依赖PD-L1表达。既往抗血管生成药贝伐珠单抗(bevacizumab)虽在新辅助阶段短暂提高pCR率，但未转化为总生存(overall survival, OS)获益且增加毒性，已被美国FDA撤回乳腺癌适应症。安罗替尼(anlotinib)是新型口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor, TKI)，可抑制VEGFR1?3、PDGFR?α/β、FGFR1?3及c?Kit，临床前研究显示其可促进血管正常化并重塑免疫抑制微环境。但安罗替尼在HR⁺/HER2^?乳腺癌新辅助治疗中的作用尚属空白。为此，研究人员设计并实施了ACNTBC前瞻性单臂Ⅱ期试验，首次评估安罗替尼联合标准化疗作为HR⁺/HER2^?乳腺癌新辅助治疗的疗效、安全性及潜在预测性生物标志物，并以同期真实世界单纯化疗队列行逆概率加权(inverse probability of treatment weighting, IPTW)分析作对照比较。

二、主要关键技术方法

研究人员开展前瞻性、单臂、单中心Ⅱ期临床试验（ACNTBC, NCT05558722），入组18–70岁既往未治的Ⅱ–Ⅲ期HR⁺/HER2^?浸润性乳腺癌、Ki?67＞20%、ECOG 0–1者，给予5周期安罗替尼（12 mg 每日一次，d1–14，每3周）联合6周期nab?P?EC方案（白蛋白紫杉醇200 mg/m²、吡柔比星50 mg/m²、环磷酰胺500 mg/m²，每3周），术后行病理评估。主要终点为总病理完全缓解(total pCR, tpCR; ypT0/is ypN0)，次要终点含RCB 0/I率、客观缓解率(objective response rate, ORR)按RECIST v1.1评估及不良事件（CTCAE v5.0）。分析集含全分析集(full analysis set, FAS)、安全集(safety analysis set, SAS)及符合方案集(per?protocol set, PPS)。免疫组化(immunohistochemistry, IHC)及免疫荧光(immunofluorescence, IF)检测基线及治疗前后VEGFR2、CD31⁺微血管密度(microvessel density, MVD)、CD31⁺/CD34⁺MVD；Ki?67指数按半定量法计算。同步回顾性收集同期本中心接受相同nab?P?EC方案NACT的真实世界队列（n=125），经严格筛选匹配后用IPTW平衡协变量（含年龄、cT、cN、ER、PR、HER2、Ki?67），比较病理缓解指标及生物标志物变化。统计学方法含Clopper–Pearson精确置信区间、Mann–Whitney U检验、配对t检验、Holm–Bonferroni校正及加权Kaplan–Meier法。

三、研究结果

患者特征(Patient characteristics)

2022年12月至2024年2月筛查36例，排除5例不合格，最终入组31例（FAS=SAS），3例中止（1例术后发现HER2扩增、1例4级中性粒细胞及白细胞减少、1例进展未手术），28例（90.3%）完成新辅助及手术纳入PPS。PPS中位年龄45岁，60.7%为临床Ⅲ期（AJCC第8版），82.1%伴淋巴结转移。

疗效与生存结局(Efficacy and survival outcomes)

PPS中tpCR（ypT0/is ypN0）率为14.3%（4/28, 95% CI 4.0–32.7）；乳腺pCR(breast pCR, bpCR; ypT0/is)率25.0%（7/28），腋淋巴结pCR(axillary pCR, apCR; ypN0)率同为25.0%；RCB 0/I级率25.0%（7/28, 95% CI 10.7–44.9）。FAS中tpCR率12.9%（4/31），RCB 0/I率25.8%（8/31）。FAS按RECIST v1.1评估：完全缓解(complete response, CR)5例、部分缓解(partial response, PR)24例、疾病稳定(stable disease, SD)1例，ORR 93.5%（29/31, 95% CI 78.6–99.2），疾病控制率(disease control rate, DCR)96.8%。影像学缓解与病理缓解无显著相关性（Spearman ρ=0.112, p=0.57）。截止2025年12月31日中位随访27.9个月，FAS估算2年无事件生存率(event?free survival, EFS)为93.5%（95% CI 85.3–100），PPS未见事件。PPS中保乳手术14.3%、即刻重建10.7%、单纯全乳切除75.0%；82.1%行腋窝淋巴结清扫。

疗效相关因素分析(Analysis of factors associated with efficacy)

各临床病理亚组tpCR或RCB 0/I率无一致性显著差异（N0亚组数值趋势高但样本量小）。生物标志物分析显示达到tpCR或RCB 0/I者基线VEGFR2 IHC评分、CD31⁺MVD及CD31⁺/CD34⁺MVD显著高于非缓解者（Holm–Bonferroni校正后均p＜0.05）。治疗后Ki?67指数（基线均值42.68%降至术后6.79%）、VEGFR2表达及CD31⁺MVD均显著下降（均p＜0.05），证实安罗替尼具抗增殖及抗血管生成药效学效应。

安全性与可行性(Safety and feasibility)

安全集（n=31）任何级别常见治疗相关不良事件(treatment?related adverse events, TRAEs)为脱发71.0%、中性粒细胞减少64.5%、白细胞减少58.1%、恶心呕吐51.6%。≥3级TRAE主要为血液学毒性：中性粒细胞减少16.1%、白细胞减少12.9%、贫血6.5%；1例4级中性粒细胞及白细胞减少致退出。安罗替尼相关AE：高血压32.3%（3级1例）、手足综合征29.0%、蛋白尿16.1%（3级1例）、头痛16.1%（3级1例），后两例3级AE暂停安罗替尼待恢复至≤2级后减量至10 mg/d继续。总体可管理，无非预期安全信号。

真实世界化疗组选取与IPTW分析(The selection of the chemotherapy group from the real world and the IPTW analysis)

同期真实世界队列经严格筛选（同入排标准、完成6周期nab?P?EC、接受手术、资料完整）获125例对照。IPTW后组间协变量标准化均数差(all standardized mean differences, SMDs)＜0.1，均衡良好。加权后安罗替尼组tpCR、RCB 0/I及bpCR风险比(risk ratio, RR)分别为3.33（95% CI 1.26–8.79）、2.31（95% CI 1.15–4.64）及2.83（95% CI 1.32–6.06），优于单纯化疗组。配对27对标本显示治疗前VEGFR2及MVD无差异，治疗后安罗替尼组两者显著低于对照组，验证安罗替尼抑制血管生成靶标。

四、讨论与结论总结

研究人员指出ACNTBC试验首次在前瞻性设计中证实安罗替尼联合nab?P?EC新辅助治疗Ki?67高表达Ⅱ–Ⅲ期HR⁺/HER2^?乳腺癌，tpCR达14.3%，RCB 0/I达25.0%，ORR 93.5%，且降低Ki?67幅度明显，安全性可控；高基线VEGFR2及MVD可能是预测获益的生物标志物；IPTW分析提示联合方案病理缓解优于单纯化疗。安罗替尼多靶点抑制可阻断VEGF/PDGF/FGF旁路激活并促血管正常化，增强化疗药递送，与该研究体内生物标志物下调相吻合。研究局限性含单臂非随机设计、样本量偏小、真实世界对照存在残余混杂、吡柔比星及安罗替尼国内外获批状况影响外推性、随访时间尚短不足以判定EFS/OS、生物标志物为事后假设生成需前瞻验证、缺高通量测序深入分子分型。研究人员最终结论为：安罗替尼联合nab?P?EC新辅助治疗可提高stage II–III HR⁺/HER2^?乳腺癌pCR率且安全性可控，值得进一步大样本随机对照试验验证；基线VEGFR2表达及MVD可作为潜在预测性生物标志物；本研究为化疗联合多靶点抗血管生成TKI用于HR⁺/HER2^?乳腺癌新辅助策略提供了依据与后续探索方向（如联合免疫治疗的三联方案）。