综述：三阴性乳腺癌免疫检查点免疫治疗的进展

《Current Issues in Molecular Biology》：Advancements in Immune Checkpoint-Based Immunotherapy for Triple-Negative Breast Cancer

　　

三阴性乳腺癌（TNBC），以缺乏雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）表达为特征，是一种高侵袭性的分子亚型，具有高复发和转移率。由于缺乏可靠的分子靶点，手术联合化疗仍是临床治疗的主要手段。近年来，免疫治疗为TNBC的管理提供了新的策略。免疫检查点是维持免疫稳态的关键调节分子，阻断这些检查点可以恢复T细胞活性并增强肿瘤细胞杀伤。免疫检查点抑制剂（ICIs）已显示出临床获益，尤其是与化疗联合用于局部晚期或转移性TNBC患者。本综述聚焦于基于免疫检查点的TNBC免疫治疗，从机制见解到临床应用和新兴治疗策略提供概述。除了ICIs，研究人员还讨论了替代方法，如双特异性抗体、抗体-药物偶联物（ADCs）、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗、肿瘤疫苗和溶瘤病毒（OVs），强调了它们在TNBC治疗中的当前研究进展和临床应用。

论文主体内容总结如下：

**1. 引言：TNBC中的免疫治疗**
乳腺癌是全球女性健康的主要威胁，其中三阴性乳腺癌（TNBC）因缺乏雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）表达，约占所有乳腺癌病例的8%–13%，是最具侵袭性的亚型，术后复发率和死亡率最高。由于缺乏可靠的分子靶点，传统治疗（手术、放疗、化疗）疗效有限。近年来，癌症免疫治疗取得显著进展，包括免疫检查点抑制剂（ICIs）、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗、肿瘤疫苗和溶瘤病毒（OVs）。免疫检查点如程序性死亡受体1（PD-1）和程序性死亡配体1（PD-L1）是维持免疫稳态的关键调节分子，肿瘤细胞可利用这些通路抑制抗肿瘤免疫反应。TNBC与其他乳腺癌亚型相比，具有更高的肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）浸润、PD-L1表达和基因组不稳定性，因此被认为是免疫治疗的理想候选。目前，ICIs联合化疗已在PD-L1阳性局部晚期或转移性TNBC中显示出临床获益，并获批准，但仍缺乏可靠的预测生物标志物。

**2. 靶向PD-1/PD-L1的ICIs在TNBC中的机制洞察和临床应用**
**2.1 PD-1/PD-L1**：PD-1（CD279）是一种主要在免疫细胞（T细胞、B细胞、自然杀伤细胞和髓系细胞）上表达的免疫抑制分子，含免疫受体酪氨酸抑制基序（ITIM）和免疫受体酪氨酸转换基序（ITSM）。PD-L1（B7-H1/CD274）是一种I型跨膜蛋白，主要在T/B淋巴细胞和抗原递呈细胞（APCs）上表达。当T细胞识别肿瘤细胞上的主要组织相容性复合体（MHC）分子递呈的肿瘤相关抗原（TAAs）后，产生促炎细胞因子（如肿瘤坏死因子-α和干扰素-γ），诱导肿瘤细胞和肿瘤微环境（TME）中其他细胞上调PD-L1表达。PD-1/PD-L1相互作用抑制T细胞受体（TCR）和CD28共刺激通路的下游信号（如PI3K–Akt–mTOR和Ras–MEK–ERK），导致T细胞功能耗竭和免疫耐受。此外，PD-L1在树突状细胞（DCs）上可与CD80顺式结合，破坏CD80–CD28共刺激相互作用；肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）与TNBC细胞的相互作用也可影响PD-1/PD-L1抑制剂的疗效。

**2.2 靶向PD-1/PD-L1的ICIs的研究和临床应用**：PD-1和PD-L1被认为是TNBC中最有效的免疫检查点靶点。美国食品药品监督管理局（FDA）已批准阿替利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇（2019年）和帕博利珠单抗联合化疗（2020年）用于PD-L1阳性局部晚期或转移性TNBC。临床试验（KEYNOTE-012、KEYNOTE-086、KEYNOTE-522、KEYNOTE-355）证明了帕博利珠单抗的疗效和安全性；IMpassion130和IMpassion031试验显示阿替利珠单抗联合化疗可改善PD-L1阳性转移性TNBC的无进展生存期（PFS）和病理学完全缓解（pCR）率，但IMpassion131和IMpassion132试验结果不一致，导致FDA撤回了阿替利珠单抗的TNBC适应症。除帕博利珠单抗和阿替利珠单抗外，其他正在开发的ICIs包括度伐利尤单抗、纳武利尤单抗和阿维鲁单抗，均在TNBC中显示了初步疗效，但大多处于I/II期临床阶段。

**2.2.1 PD-1/PD-L1靶向ICIs**：帕博利珠单抗在PD-L1阳性转移性TNBC中达到21.4%的客观缓解率（ORR），联合化疗显著延长总生存期（OS）。阿替利珠单抗在IMpassion130中改善了PD-L1阳性患者的PFS，但后续试验失败。

**2.2.2 与ICIs的联合治疗**：由于单药疗效有限，ICIs常与化疗联合，化疗可诱导免疫原性细胞死亡（ICD），释放TAAs和损伤相关分子模式（DAMPs），促进DC成熟，将“冷”肿瘤转化为“热”肿瘤。此外，ICIs可与抗体-药物偶联物（ADCs）（如SG联合帕博利珠单抗或阿替利珠单抗）、个性化新抗原肿瘤疫苗、反义寡核苷酸AZD8701以及靶向抑制剂（如PARP抑制剂尼拉帕利或奥拉帕利）联合，多项临床试验正在进行中。

**2.3 免疫相关不良事件（irAEs）**：ICIs单药或联合治疗可引起免疫相关不良事件（irAEs），通常为1–2级，影响皮肤、胃肠道、肝脏和内分泌器官。3级及以上不良事件需中断治疗或调整剂量。联合方案（尤其含化疗、ADCs或PARP抑制剂）增加了不良事件频率。早期TNBC患者可能耐受更高毒性以追求治愈，而转移性TNBC患者需平衡疗效与生活质量。

**2.4 ICIs在TNBC中的预测生物标志物**：TNBC相对其他亚型具有更高免疫原性，表现为高PD-L1表达、高TILs和高体细胞突变率，这些可作为预测生物标志物。**2.4.1 PD-L1表达**：结合阳性评分（CPS）≥10已用于临床分层，但PD-L1表达存在时空异质性和检测方法差异。**2.4.2 TILs**：高密度TILs（尤其是CD8⁺细胞毒性T细胞）与pCR率提高相关。**2.4.3 肿瘤突变负荷（TMB）**：高TMB（>10个突变/百万碱基）可促进新抗原生成，增强免疫识别。**2.4.4 HLA表达**：人类白细胞抗原（HLA）表达与抗原递呈相关，TNBC中HLA相关基因表达较高，可能增强免疫识别。目前尚无单一生物标志物可准确预测疗效，综合生物标志物策略是未来重点。

**3. 靶向替代免疫检查点的ICIs在TNBC中的机制洞察和临床应用**
**3.1 CTLA-4**：细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA-4/CD152）主要在FoxP3⁺调节性T细胞（Tregs）和活化T细胞中表达，通过与CD28竞争结合APC上的CD80/CD86，抑制T细胞活化。CTLA-4阻断可增强CD28共刺激信号，抑制Treg功能，并诱导抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）。伊匹木单抗和曲美木单抗已在TNBC中进入临床试验，但尚未获批。

**3.2 LAG-3**：淋巴细胞活化基因3（LAG-3/CD223）是CD4的结构同源物，在活化T细胞、NK细胞和DCs上表达，通过结合MHC-II抑制T细胞活化。LAG-3可限制CD4⁺和CD8⁺ T细胞功能。在TNBC中，LAG-3与PD-L1常共表达，联合阻断可增强抗肿瘤活性。Relatlimab已获FDA批准用于黑色素瘤，LAG525（靶向LAG-3）联合化疗和抗PD-1抗体在TNBC中的II期临床试验显示ORR为14.3%（未经抗PD-1/PD-L1治疗的患者）。

**3.3 TIM-3**：T细胞免疫球蛋白和黏蛋白结构域蛋白3（TIM-3/CD366/HAVCR2）在Th1细胞、NK细胞、巨噬细胞和DCs上表达，与其配体（如半乳糖凝集素-9、磷脂酰丝氨酸、高迁移率族蛋白B1和癌胚抗原相关细胞黏附分子1）结合后抑制T细胞和NK细胞功能。TIM-3阻断可恢复NF-κB和PI3K–AKT–mTOR信号通路。INCAGN02390（抗TIM-3抗体）正在进行I期临床试验。

**3.4 TIGIT**：含免疫球蛋白和ITIM结构域的T细胞免疫受体（TIGIT/Vsig9/Vstm3/WUCAM）在T细胞、NK细胞和Tregs上表达，以高亲和力结合CD155，抑制PI3K、MAPK和NF-κB通路。TIGIT还通过竞争CD226结合CD155并直接与CD226顺式相互作用，抑制共刺激信号。Tiragolumab（抗TIGIT抗体）联合阿替利珠单抗和化疗已进入II期临床试验。

**3.5 B7家族的其他免疫检查点**：**3.5.1 B7-H3（CD276）**：在TNBC中高表达，具有免疫抑制和促肿瘤作用，可通过重塑细胞外基质和诱导异常血管生成阻碍CD8⁺ T细胞浸润。靶向B7-H3的疗法（单抗、双抗、ADC、CAR-T）已进入临床。**3.5.2 B7-H4（VTCN1）**：在TNBC中高表达，抑制T细胞增殖和细胞因子产生，促进免疫抑制TME。靶向B7-H4的ADC（如AZD8205、BG-C9074等）已进入临床试验。

**3.6 靶向替代免疫检查点的ICIs的临床应用**：除PD-1/PD-L1和CTLA-4外，LAG-3、TIM-3、TIGIT等新兴靶点的抗体大多处于早期发展阶段。Relatlimab（抗LAG-3）已获批用于黑色素瘤；LAG525联合spartalizumab和化疗在TNBC中显示有限疗效；Tiragolumab联合阿替利珠单抗已进入II期。B7-H3和B7-H4相关ICIs尚未获批。

**3.7 双特异性抗体**：双特异性抗体（BsAbs）可同时结合两个不同抗原，增强特异性并降低毒性。在TNBC中，KN046（PD-L1/CTLA-4双抗）联合白蛋白结合型紫杉醇显示ORR为44.0%，mPFS 7.33个月，mOS 30.92个月。MGD013（PD-1/LAG-3双抗）和BNT327（PD-L1/VEGF-A双抗）也进入临床。此外，B7-H3×PD-L1双抗和B7-H4/CD3双抗在临床前研究中显示增强的抗肿瘤活性。

**4. 基于免疫检查点的新兴免疫治疗**
**4.1 ADC概述**：ADC由肿瘤靶向单抗、细胞毒性载荷和连接子组成，可靶向递送细胞毒药物。对于TNBC，Sacituzumab govitecan（SG）是首个Trop-2 ADC，获FDA批准用于转移性TNBC。

**4.2 靶向免疫检查点的ADC在TNBC中的研究和应用**：B7-H3和B7-H4作为ADC靶点，m276-SL-PBD和MGC018（B7-H3 ADC）在临床前显示疗效，但MGC018临床试验因患者死亡终止。B7-H4 ADC（如AZD8205、BG-C9074、XMT-1660、LNCB74）已进入临床。新型ADC如双载荷ADC（B7-H3单抗偶联TLR7/8激动剂）和双特异性ADC（DB-1419，B7-H3×PD-L1偶联拓扑异构酶I抑制剂）正在探索。

**4.3 CAR-T细胞治疗概述**：CAR-T治疗通过基因工程使T细胞表达嵌合抗原受体（CAR），以HLA非依赖性方式识别肿瘤抗原，已在血液肿瘤中成功，但在实体瘤中面临TME免疫抑制、抗原异质性和T细胞耗竭等挑战。

**4.4 靶向免疫检查点的CAR-T细胞治疗在TNBC中的研究和应用**：靶向PD-L1的CAR-T在临床前小鼠模型中抑制TNBC生长。B7-H3靶向CAR-T（如含4-1BB共刺激分子及STAT3/STAT5激活基序的构建体、双特异性B7-H3和CSPG4 CAR-T、ICOS增强的B7-H3-CAR-T）在临床前显示抗肿瘤活性。iC9-CAR（靶向B7-H3的CAR-T）已进入剂量递增临床研究。

**4.5 肿瘤疫苗概述**：肿瘤疫苗通过递送肿瘤抗原激活免疫系统，包括细胞疫苗、蛋白疫苗、核酸疫苗和载体疫苗。肿瘤相关抗原（TAAs）和肿瘤特异性抗原（TSAs，即新抗原）用于疫苗设计，新抗原疫苗可引发更特异性免疫应答。

**4.6 靶向免疫检查点的肿瘤疫苗在TNBC中的研究和应用**：IMU-201（PD-1 B细胞表位肽疫苗）在临床前小鼠模型中显示抗肿瘤作用，在非小细胞肺癌中安全性良好，其在TNBC中的潜力有待探索。DC疫苗和新抗原肿瘤疫苗联合ICIs已进入TNBC临床试验。

**4.7 溶瘤病毒概述**：溶瘤病毒（OVs）在肿瘤细胞中选择性复制并裂解细胞，释放TAAs，诱导抗肿瘤免疫。T-VEC（表达GM-CSF的Ⅰ型单纯疱疹病毒）已获FDA批准用于黑色素瘤。在TNBC中，T-VEC联合新辅助化疗可降低残余癌症负荷（RCB）指数。

**4.8 靶向免疫检查点的溶瘤病毒在TNBC中的研究和应用**：表达IL-12、IL-15、GM-CSF、PD-1v和IL-7×CCL19的OV联合疗法在4T1小鼠模型中显示强效抗肿瘤作用。VG161（表达IL-12、IL-15/IL-15RA和PD-L1阻断融合蛋白）联合紫杉醇可抑制肺转移。CF33-hNIS-anti-PD-L1（表达hNIS和抗PD-L1 scFv的溶瘤嵌合痘苗病毒）在体内抑制TNBC生长。

**5. 讨论**：基于免疫检查点的免疫治疗显著改变了TNBC治疗格局。ICIs联合化疗、ADCs、PARP抑制剂等组合策略正在克服免疫耐药。B7-H3和B7-H4靶向ADC、CAR-T、肿瘤疫苗和OVs等新兴疗法展示了潜力。支架和纳米技术平台（如氧化石墨烯、脂质纳米颗粒）可增强免疫治疗。然而，原发性和获得性耐药、irAEs以及缺乏可靠生物标志物仍是主要挑战。

**6. 结论与未来方向**：ICIs联合化疗已成为PD-L1阳性TNBC的标准治疗，但耐药性和毒性问题亟待解决。新兴靶点（LAG-3、TIM-3、TIGIT、B7-H3、B7-H4）和新模态（BsAbs、ADCs等）扩展了免疫治疗前景。未来需发展综合生物标志物模型、个性化免疫策略和适应性平台试验，以优化患者分层和疗效。