《Aesthetic Plastic Surgery》：Changes of Tissue Reactions on Various HA Filler Under Immune Stress Status: An In Vivo Study
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背景(Background)：新冠感染及疫苗接种后，透明质酸(hyaluronic acid, HA)填充剂注射引发过敏(anaphylaxis)的报告有所增加。目的(Objective)：本研究旨在探讨不同交联技术制备的HA填充剂在免疫应激条件下诱导的组织反
背景(Background)：新冠感染及疫苗接种后，透明质酸(hyaluronic acid, HA)填充剂注射引发过敏(anaphylaxis)的报告有所增加。目的(Objective)：本研究旨在探讨不同交联技术制备的HA填充剂在免疫应激条件下诱导的组织反应差异。方法(Methods)：采用致敏豚鼠(sensitized guinea pig)模型评估不同HA填充剂的过敏反应(anaphylactic responses)，通过苏木精—伊红(hematoxylin and eosin, H&E)染色评估注射部位生物反应，采用流变学测试(rheological testing)表征HA填充剂的材料学特性。结果(Results)：将HA填充剂注入致敏豚鼠后，过敏反应强度各异；过敏反应发生概率随HA填充剂交联度(degree of cross-linking)升高而增加，且反应主要局限于皮内(intradermal)注射部位；组织病理学分析显示各实验组出现不同程度的淋巴细胞浸润(lymphocyte infiltration)等病理改变；不同技术制备的HA凝胶表现出不同的流变学特性(rheological properties)。结论(Conclusion)：HA填充剂的交联度及生产工艺显著影响其免疫刺激下临床反应的发生，提示在免疫应激背景下应审慎考虑HA填充剂的注射。证据等级未分配(No Level Assigned)。
研究背景与目的
后新冠(COVID-19)时代，透明质酸(hyaluronic acid, HA)真皮填充剂注射后发生I型超敏反应（即速发型过敏反应，Type I hypersensitivity，由免疫球蛋白E即IgE介导）的报道明显增多，推测与全身免疫系统被激活有关。天然HA本身无免疫原性，但为延长体内留存时间需经化学交联（常用交联剂为1,4-丁二醇二缩水醛即BDDE）及添加辅料改性，不同交联度和交联工艺可能影响植入后的局部组织反应。目前尚不明确不同交联技术及添加羟丙基甲基纤维素(hydroxypropyl methylcellulose, HPMC)等辅料是否会在免疫应激状态下影响过敏反应的发生。为此，研究人员利用牛血清白蛋白(bovine serum albumin, BSA)致敏的豚鼠模型模拟临床免疫激活状态，比较同种交联技术不同交联度、三种不同市售交联技术HA填充剂及含HPMC辅料的HA产品，在免疫应激下诱发急性过敏反应和组织炎症的差异，并结合流变学表征探讨材料属性与生物学反应的关系。本研究为《Aesthetic Plastic Surgery》接收发表。
主要关键技术方法
研究人员建立BSA致敏豚鼠模型（8周龄雄性Hartley豚鼠，第1、3、5天皮下注射BSA 10 mg/kg建立致敏，检测血清IgE确认致敏状态），于末次致敏后第7天在动物背部行皮内（0.1 mL）及皮下（0.5 mL）注射待测样品，分组为低交联HA（HA-Low）、高交联HA（HA-High）、TRI-HYAL技术的HA-1（FillMed）、PNET技术的HA-2（Dongbang）、含低浓度HPMC的BDDE交联HA-3与含高浓度非交联HA及HPMC的HA-4、生理盐水对照，每组n=6。注射后观察记录红斑、肿胀、溃疡等临床过敏反应，14天后取材行H&E染色并按ISO 10993-6标准半定量评分组织炎症反应；同时测定各HA凝胶的储能模量G′、损耗模量G″、损耗角正切tanδ、流动性、挤出力、溶胀因子及内聚性。统计采用Fisher精确检验、t检验及单因素方差分析(one-way ANOVA)。
研究结果
Animal Model
BSA致敏后豚鼠血清IgE水平升高并于三次致敏后达峰值，持续高水平维持两周；致敏豚鼠出现鼻痒、喘息，肺组织见肺泡间隔增厚、毛细血管充血及淋巴细胞浸润，背部拟注射区皮肤H&E未见明显病理差异，证实致敏模型构建成功且局部皮肤基线正常。
General Observation
各HA填充剂组均出现不同程度临床过敏反应（红斑、肿胀、溃疡），生理盐水组无过敏反应。HA-Low组过敏发生率16.7%（1/6），HA-High组33.3%（2/6），HA-1组100%（6/6），HA-2组50%（3/6），HA-3组33.3%（2/6），HA-4组33.3%（2/6）。整体上皮内注射层临床反应多于皮下注射层。表明不同交联技术HA在免疫应激下过敏反应发生率不同，其中TRI-HYAL技术的HA-1反应最强。
Histopathology
生理盐水组无病理改变。HA-Low组仅轻微炎细胞浸润；HA-High组皮内可见明显植入物形态伴大量炎细胞、吞噬细胞、组织细胞浸润及红细胞渗出，皮下亦见炎细胞浸润；HA-1与HA-2组皮内及皮下均见淋巴细胞、吞噬细胞、粒细胞浸润伴红细胞渗出；HA-3组仅见轻微淋巴细胞浸润；HA-4组未见明显植入物及显著炎细胞浸润。按ISO 10993-6评分：HA-Low、HA-3、HA-4皮内及皮下评分为0.0～1.7（无或极轻微反应），HA-High、HA-1、HA-2评分为3.5～8.0（轻度反应），皮内反应普遍强于皮下（HA-High组p＜0.01，HA-1组p＜0.05）。提示高交联度及特定交联技术HA在免疫应激下引起更显著的局部组织炎症。
Determination of HA Gel Properties
五种凝胶均为无色透明。HA-High储能模量G′最高（1462 Pa），HA-Low（66 Pa）与HA-1（93 Pa）较低；HA-High流动性最低（3 mm），HA-1流动性最高（135 mm）。HA-Low、HA-2、HA-High挤出力较大，HA-3、HA-1较小。溶胀因子HA-3（1.3）与HA-High（1.6）较低，HA-Low（2.4）、HA-2（3.1）、HA-1（3.0）较高。内聚性HA-Low（23.82 mg）与HA-3（16.09 mg）较高，HA-1（9.56 mg）、HA-2（12.55 mg）、HA-High（10.14 mg）较低。说明不同交联技术赋予HA填充剂不同流变学特征，且与体内组织反应存在关联趋势。
讨论与结论
研究人员指出，同种交联技术制备的HA填充剂，交联度越高，致敏豚猪中过敏反应概率及组织反应严重程度越高，这与既往报道一致——高交联度意味着更多BDDE残留可能及更高G′（刚度），在免疫应激时可引发更强的局部炎症。比较三种市售产品：采用TRI-HYAL技术的HA-1在模型中过敏反应最显著；采用PNET技术的HA-2也引起较明显临床与组织反应；而采用HA与HPMC协同技术（降低交联剂用量）的HA-3组织反应最轻。含不同浓度HPMC的HA-3与HA-4过敏反应率相同（均为33.3%）且HA-4几无炎症浸润，提示HPMC辅料本身未增加过敏或组织反应风险。此外，皮内注射较皮下更易诱发强烈组织反应，强调按解剖层次选择合适HA产品的重要性。研究局限性包括动物模型仅模拟部分免疫应激状态、仅纳入部分交联技术产品、样本量偏小等，需进一步在疾病特异模型及临床队列中验证。
结论(Conclusion)：本研究表明HA产品的交联技术及辅料添加可影响免疫应激状态下过敏反应的发生。具体而言，化学交联度较低的HA产品反应发生率更低；含HPMC辅料未增加过敏风险；较浅的注射层次（皮内vs皮下）可能加重组织反应。在临床应用中，免疫应激背景下应慎重考量HA填充剂的交联技术与注射层次，权衡美容效果与患者安全。
