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我们饶有兴趣地阅读了Kahraman等人进行的回顾性队列研究，该研究比较了采用改良Wurm技术结合基于倾向得分的反概率处理加权方法进行单次与双次宫颈环扎后的围产期结局 [1]。两组之间缝合材料的标准化以及所采用的双重稳健分析框架都体现了出色的方法学优势。然而，我们认为，研究得出的“缝合次数不影响围产期结局”这一核心结论与作者自身的敏感性分析结果直接矛盾，而且这一结论其实是将本质上不同的临床情况混为一谈的结果。

三种常规的宫颈环扎适应症——基于病史的环扎、基于超声检查的环扎以及紧急情况下的环扎——不仅在干预时机上存在差异，在宫颈结构受损程度上也有所不同。在基于病史的环扎中，是在结构完好的宫颈上预防性进行环扎；在基于超声检查的环扎中，虽然发现宫颈有逐渐缩短的趋势，但宫颈仍然保持闭合状态；而在紧急情况下的环扎中，宫颈已经出现扩张、变平，还常常伴有胎膜早破的情况。这些并非同一状况的不同程度表现，而是代表着完全不同的生物力学环境，因此在这类情况下采用缝合加固的必要性也有本质区别。

至关重要的是，双次环扎与单次环扎在不同适应症中的差异并非理论上的假设，已有研究证据支持这一观点。Pergialiotis等人的荟萃分析 [2]以及Park和Park之后的系统评价 [3]均表明，在基于病史的环扎中，双次环扎与单次环扎的疗效相当；在基于超声检查的环扎中，双次环扎能带来轻微的益处；而在紧急情况下的环扎中，双次环扎在延长妊娠时间方面的效果更为显著。这种益处的差异——在基于病史的环扎中效果相当，在基于超声检查的环扎中效果轻微，在紧急情况下的环扎中最为明显——恰恰说明，如果将这三种适应症混为一谈，就会系统性地低估双次环扎在最具应用价值的亚组中的真实效果。因此，Kahraman等人得出的无差异结论其实与这种因适应症而异的规律一致，不能被理解为反对在紧急情况下使用双次环扎的证据 [1]。

最重要的是，作者自己在补充表S3中提供了这种差异性的直接证据。在紧急情况下的环扎亚组中，单次缝合的病例中有73.7%实现了足月分娩，而双次缝合的病例中这一比例为48.1%（风险比0.65；95%置信区间为0.44–0.96），这一差异具有统计学显著性。而在预防性环扎亚组中，则未观察到显著差异（风险比0.89；95%置信区间为0.49–1.62）。这一现象很可能是由于不同适应症的严重程度存在未被解决的混杂因素：双次环扎更多被用于病情较为严重的紧急情况下的环扎病例，而当倾向性模型没有考虑实践中的变化趋势时，IPTW方法就无法完全纠正这一偏差。与之相符的是，补充表S2显示，在应用IPTW加权处理后，诊断时的宫颈扩张程度的标准化平均差有所增加（0.014–0.079），这表明在与紧急情况下的环扎严重程度最相关的变量上仍存在不平衡。因此，“缝合次数无关紧要”这一结论最多只适用于预防性环扎情况，无法推广到紧急情况下的环扎。

补充数据集中对宫颈环扎适应症的分类还引发了另一个问题。在73例被归类为紧急情况下的环扎病例中，只有16例（21.9%）有明确的胎膜早破记录，仅有14例（19.2%）在诊断时有宫颈扩张的情况——而这正是国际共识中定义基于体格检查的环扎的两个关键标准。令人惊讶的是，73例紧急情况下的环扎病例中有57例（78.1%）既没有宫颈扩张也没有胎膜早破的情况，还有25例（34.2%）没有任何一种与宫颈状况相关的表现——即宫颈扩张、胎膜早破或锥形变形。矛盾的是，预防性环扎组中有34.6%的病例出现了宫颈扩张现象，这一比例几乎是紧急情况下的环扎组的两倍；而且有7.7%的预防性环扎病例出现了胎膜早破的情况，而从临床逻辑来看，这种情况本不应存在。这些观察结果让人对整个数据集中宫颈环扎适应症分类的一致性和有效性产生了严重质疑，进而也影响了本研究中所做的所有基于适应症的分组分析的可靠性 [1]。

波兰的COSA随机对照试验进一步强化了这一担忧，该试验仅纳入了紧急情况下的环扎病例，其结果目前仍在等待中。这一试验结果也与科学界的共识一致，即双层环扎的生物力学依据在紧急情况下最为充分 [4]。我们此前就指出，目前的国际指南中并没有针对紧急情况下的环扎给出关于缝合次数和方式的明确建议，这种缺失应被视为证据缺口，而非双次环扎无效的证据 [5]。而本研究得出的总体无差异结论可能会不当加剧这一证据缺口。

我们恳请作者能够分别针对不同适应症（基于病史的环扎、基于超声检查的环扎、紧急情况下的环扎）进行分层分析，并在每个亚组中适当调整混杂因素。鉴于他们自己的数据已经显示出紧急情况下的环扎存在统计学上的显著差异（见补充表S3），这样的分析并非仅仅是探索性的，而是针对具有最高风险的患者群体，对一个预先设定的生物学假设进行检验，这一假设具有直接的临床意义。