类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis, RA)患者治疗第1年内糖皮质激素(Glucocorticoid)的使用情况——一项队列研究(Cohort Study)

《Rheumatology International》：Glucocorticoid use among patients with rheumatoid arthritis during the first year of treatment—a cohort study

　　

摘要：糖皮质激素(Glucocorticoid)用于治疗类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis, RA)患者时广泛作为快速起效的桥接治疗(Bridging Therapy)以降低疾病活动度，但其安全性尚存争议。本队列研究描述了RA患者治疗启动后第1年内的糖皮质激素日剂量，并次要分析1年内感染风险的剂量依赖性(Dose-dependent)。回顾奥尔堡大学医院风湿免疫科2014至2022年间新诊断的574例RA病例住院病历，确定首次就诊后1年内医师处方之每日糖皮质激素剂量及发生的感染。呈现每日糖皮质激素剂量；其次采用修正泊松回归(Modified Poisson Regression)计算初始21天平均剂量分层（非暴露、低剂量0–10 mg/天、高剂量>10 mg/天）下1年内首次感染的相对危险度(Relative Risk, RR)。总计428例(75%)患者在第1年内接受糖皮质激素，其中313例(55%)于首次就诊时即启动。处方平均糖皮质激素剂量为9.3 mg/天，262例(46%)口服片剂，270例(47%)接受关节腔内注射(Intra-articular Injection)。总体117例(20%)在1年内发生感染。模型校正哮喘/慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)、性别及年龄后，低剂量暴露vs非暴露RR＝1.13（95%置信区间(Confidence Interval, CI)：0.77–1.67）。糖皮质激素剂量于疾病早期最高，初诊后显著下降，提示丹麦医疗体系中医师在诊断后第1年内递减剂量。感染风险的剂量依赖性CI与获益、危害及无效应均兼容。

论文解读：

《Rheumatology International》刊登的此项研究由丹麦奥尔堡大学医院研究人员开展，探讨新诊断类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis, RA)患者诊断后第1年内糖皮质激素(Glucocorticoid, GC)的实际使用情况及初始GC暴露相关的感染风险。背景方面，EULAR推荐RA确诊后尽早启用改善病情抗风湿药(Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drug, DMARD)并可联合短程GC桥接治疗，但既往观察性研究中GC使用比例差异极大（26%–88%），且GC感染风险尤其低剂量时结论不一，既往多数研究基于处方登记数据未能反映真实动态剂量调整及关节腔注射。因此研究人员通过病历细审获取逐日GC剂量，描述丹麦临床实践中GC使用模式，并探索基于前21天初始平均剂量分层的1年感染相对危险度(Relative Risk, RR)。

主要关键技术方法：回顾性队列源自丹麦临床质量登记库DANBIO中2014–2022年奥尔堡大学医院新诊断成人RA（ICD-10 M05/M06排除M06.1）首诊患者，从921例合格者中随机抽样600例，最终纳入574例。自住院电子病历及DANBIO提取首诊后1年内逐日GC使用（口服、关节腔、静脉、肌注，换算为泼尼松等效剂量Prednisolone-equivalent Dosage）、首诊28关节疾病活动度评分C反应蛋白(DAS28-CRP)、合并症及需抗生素治疗之首次感染。以首诊后前21天医师处方GC日均剂量分为非暴露、低剂量（0–10 mg/天）、高剂量（>10 mg/天），排除前21天内发生感染者后观察第22–365天首次感染。用修正泊松回归(Modified Poisson Regression)估算粗及校正（COPD/哮喘、性别、年龄，部分模型加DAS28-CRP）RR及95%置信区间(95% Confidence Interval, 95% CI)；敏感性分析排除首诊距诊断>6个月者；采用R 4.2.2分析，按STROBE声明报告。

研究结果：

Introduction

介绍RA全球及丹麦发病率、EULAR治疗推荐、既往各国GC使用率报道差异大、既往观察性研究发现GC与感染存在剂量依赖关系但有矛盾结论，指出不同暴露定义及缺乏真实逐日GC记录是知识缺口，阐明本研究目的为据病历描述丹麦新诊RA患者诊断后第1年逐日GC使用及观察感染风险。

Methods

详述研究人群来自DANBIO登记2014年起首诊新诊RA，随机分层抽样，经病历核查排除未确诊或首诊日期不符者得574例；收集内容包括逐日GC种类与途径（除外外用及吸入）、换算泼尼松当量、DAS28-CRP、发病日期、合并症、首年内需抗生素之首次感染（ICD-10编码补充）；计算全体及仅GC使用者之日均剂量并作图；以前21天平均初始GC剂量分层做次要感染风险分析，修正泊松回归估算RR，校正混杂因素，敏感性分析排除诊断与首诊间隔>6个月者，缺失DAS28-CRP行完全病例分析。

Results

574例纳入（女约65%，均值年龄约57岁），其中428例(75%)第1年内曾用GC，313例(55%)首诊当日启动；口服片剂262例(46%)，关节腔注射270例(47%)。全队列首诊日平均GC剂量29.1 mg（启动者峰值53.3 mg），随后迅速降至<5 mg/天，全年全人群均数1.2 mg/天，GC使用者年均9.3 mg/天，仅12例(2%)第365天仍用药。1年内117例(20%)发生至少1次感染（多为呼吸道或泌尿系），感染发生率0.24人年。按前21天初始剂量分层，低剂量与高剂量组感染发生率高于非暴露组，但校正后低剂量vs非暴露RR＝1.13（95% CI：0.77–1.67），高剂量组CI亦跨1，合并暴露组校正RR＝1.12（95% CI：0.77–1.62），DAS28-CRP校正后RR＝1.18（95% CI：0.69–2.02），均无统计学显著性；敏感性分析结果相似。

Discussion

讨论指出GC使用率高但呈早期高剂量后快速递减模式，含关节腔注射致偶发单日高值波动；75%暴露率高于部分丹麦既往研究系因纳入关节腔注射及以首诊为索引日细审病历。感染风险点估计值示GC暴露略高但宽CI提示样本量不足检出差异，与GLORIA试验获益?风险平衡及部分观察性研究剂量依赖感染升高方向均不冲突，快速递减及局部注射或可减轻全身感染风险。局限含指征偏倚(Indication Bias)及未测混杂（其他免疫抑制剂、糖尿病、BMI、吸烟等），感染仅源于住院记录可能低估，GC后续持续使用致与随访期部分依赖，不同给药途径因样本量未分层分析。优势为基于病历高质量逐日GC剂量记录。

Conclusion（结论部分翻译）：

综上，医师在初诊后第1年对较高比例RA患者使用糖皮质激素，平均剂量于初诊后大幅降低，诊断后第1年内糖皮质激素使用比例及剂量均明显减少，提示丹麦医疗体系中医师会在RA诊断后第1年内递减糖皮质激素剂量。虽初始糖皮质激素治疗患者需抗生素治疗之感染发生率较高，但感染相对危险度的95%置信区间较宽，与危害、获益及无效应均兼容。