经腹腔镜，经岁月：腹腔镜胆总管探查术的下降趋势

《Surgical Endoscopy》：Through the scope, through the years: declining trends in laparoscopic common bile duct exploration

　　

摘要
背景：腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）仍是治疗胆总管结石的有效单阶段策略，但其使用率下降引发了对当代外科医生手术经验及培训暴露减少的担忧。研究人员评估了机构内LCBDE、术中胆管造影（IOC）及住院医师参与的趋势，并确定了胆管成功清除的预测因素。
方法：这项回顾性单中心队列研究（2012–2021）纳入接受腹腔镜或机器人胆囊切除术的成人。患者被分为单阶段LCBDE联合胆囊切除术组，或两阶段管理组（即先内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）及内镜下括约肌切开术（ES），再行胆囊切除术）。病例通过CPT和ICD程序编码与手术室日志交叉核对识别。数据从电子病历中提取。主要结果是LCBDE、IOC使用及住院医师参与的时间趋势。次要结果是LCBDE成功的预测因素。
结果：LCBDE在291例中的240例成功（82.4%）。失败均发生于经胆囊管探查过程中，最常见原因是无法插管胆囊管（43%）。成功LCBDE后的中位住院时间更短（1天 vs 3天，p<0.001）。成功病例的外科医生经验更丰富（中位17.5年 vs 12.9年，p=0.03）。多变量分析显示，外科医生经验独立预测成功（比值比（OR）1.04/年，95%置信区间（CI）1.004–1.078），而外科亚专业在调整后不显著。在303例LCBDE患者中，291例符合纳入标准；在339例两阶段管理患者中，257例符合纳入标准。机构内，年度LCBDE量下降（趋势p<0.05），IOC使用率降低（2018年66%至2021年54%），住院医师参与减少（2014年91.8%至2021年69.6%），每位住院医师年暴露量从2.2例降至0.9例。
结论：LCBDE在成功时能实现高胆管清除率并缩短住院时间。外科医生经验（而非亚专业）独立预测成功，突显了具有临床意义的学习曲线。LCBDE量、IOC使用率及住院医师暴露的下降强调了培训策略的必要性，包括模拟训练、标准化工作流程及改进病例获取途径，以保持能力。
图形摘要：该图像的替代文本可能由AI生成。

论文解读文章

研究背景、问题及研究意义
腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）是普通外科培训中的一项基本胆道手术，常通过经胆囊管途径或较少见的胆总管切开术，清除术中胆管造影（IOC）发现的结石或碎屑。与传统的两阶段策略（即腹腔镜胆囊切除术（LC）后行内镜下逆行胰胆管造影联合括约肌切开术（ERCP/ES））相比，单阶段LCBDE联合LC具有更低的并发症率、更短的住院时间（LOS）、更快的恢复及更优的成本效益。尽管这些优势已被多项研究证实，但LCBDE的总体手术量随时间下降，可能反映了对ERCP治疗胆总管结石的依赖增加，以及手术实践模式的演变（如机器人胆囊切除术的普及）。这一下降趋势引发了对当代外科医生手术经验不足及住院医师培训暴露减少的担忧。为此，研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，旨在评估机构内LCBDE病例量、IOC使用率及住院医师参与的时间趋势，并识别LCBDE成功的预测因素。论文发表在《Surgical Endoscopy》。

主要关键技术方法
该研究为回顾性单中心队列研究（2012–2021），样本来源为某大型学术教学医院。纳入接受腹腔镜或机器人胆囊切除术的成人患者（≥18岁）。病例通过CPT和ICD-9/10程序编码与手术室日志交叉核对识别。数据从电子病历提取。关键技术方法包括：采用标准经胆囊管优先策略进行LCBDE，使用导丝引导篮取石；通过多变量逻辑回归分析成功预测因素；利用Cochran-Armitage趋势检验评估住院医师参与的年变化。样本队列共303例LCBDE患者（291例符合分析）和339例两阶段管理患者（257例符合分析）。

研究结果
**队列构成**：在303例LCBDE患者中，排除10例外院ERCP及2例外院胆囊造瘘管置入后，291例纳入分析；两阶段管理组中排除63例外院ERCP及19例胆囊造瘘后，257例纳入。
**手术方式与机构趋势**：29名主治外科医生实施了LCBDE，经验跨度1–42年。291例中，285例（98%）经胆囊管途径，6例（2%）经胆总管切开。年度胆囊切除术总量稳定（约710例/年），但机器人胆囊切除术从2016年9例（1.2%）增至2021年73例（10.6%）。IOC使用率从2018年66%降至2021年54%。LCBDE量呈显著下降趋势（泊松回归，年份系数p<0.05）。
**住院医师参与**：住院医师参与的LCBDE从2014年45例（91.8%）降至2021年16例（69.6%），每位住院医师年均病例量从2.2例降至0.9例（Cochran-Armitage p<0.05）。参与级别（初级、高级、进修医师）与成功率无显著关联（均p>0.15）。
**LCBDE成功、失败模式与住院时间**：LCBDE成功率为82.4%（240/291）。51例失败中，45例（88.2%）行术后ERCP。成功病例的外科医生经验显著更高（中位17.5年 vs 12.9年，p=0.03）。所有失败均发生在经胆囊管途径，最常见原因为无法插管胆囊管（43%）。多变量回归显示，仅外科医生经验独立预测成功（OR 1.04/年，95% CI 1.004–1.078）。两阶段管理量从2014年16例增至2021年49例。成功LCBDE后中位住院时间显著更短（1天 vs 3天，p<0.001）。

讨论与结论
讨论部分指出，LCBDE失败均发生于经胆囊管途径，最常见原因为插管困难，提示该步骤是技术难点。外科医生经验是成功唯一独立预测因素，每增加一年实践，成功几率增加4%（调整后OR 1.04），累积效应显著（如10年经验对应约1.48倍成功几率）。这与LCBDE学习曲线需20–30例的文献一致。住院医师LCBDE暴露持续下降，与全国趋势吻合，可能源于对ERCP依赖增加及机器人技术普及。IOC使用率下降及住院医师参与减少凸显了培训缺口。研究结论（翻译自原文结论部分）：成功时，LCBDE能实现高胆管清除率并缩短住院时间。外科医生经验（而非亚专业）独立预测成功，突显了具有临床意义的学习曲线。LCBDE量、IOC使用率及住院医师暴露的下降强调了培训策略的必要性，包括模拟训练、标准化工作流程及改进病例获取途径，以保持能力。研究人员建议通过模拟训练平台优化住院医师技能，并鼓励在LC及机器人胆囊切除术中常规使用IOC，以维护操作能力。