《The International Journal of Cardiovascular Imaging》：Myocardial tuberculosis: a diagnostic challenge illustrated by two cases and review of contemporary management
编辑推荐：
心肌结核是一种罕见的肺外结核形式，以临床表现多变和潜在误导性诊断为特征。研究人员报告了两例心肌结核病例：一例为播散性疾病，累及脑、肺、淋巴结、胃肠道、皮肤和心肌；另一例为孤立性心肌受累。两名患者均接受了一线抗结核治疗。此外，一名患者接受了皮质类固醇（corti
心肌结核是一种罕见的肺外结核形式，以临床表现多变和潜在误导性诊断为特征。研究人员报告了两例心肌结核病例：一例为播散性疾病，累及脑、肺、淋巴结、胃肠道、皮肤和心肌；另一例为孤立性心肌受累。两名患者均接受了一线抗结核治疗。此外，一名患者接受了皮质类固醇（corticosteroids）和治疗性抗凝治疗（therapeutic anticoagulation therapy）。两名患者的临床和影像学结果均良好。尽管极为罕见，但在流行病区应考虑到心肌结核。心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging, cardiac MRI）是一种重要的诊断工具，应整合到多模式诊断方法中，结合临床评估、影像学特征以及可获得的细菌学或组织学结果。早期开始抗结核治疗（antituberculosis therapy）可带来良好的临床结局。
论文解读文章
**研究背景与问题**
结核病（tuberculosis, TB）仍然是全球传染病致死的主要原因之一，位居前十大死因之列。尽管TB主要累及肺部，但也可累及心脏，尤其是心包。心肌结核（myocardial tuberculosis）是一种罕见的肺外结核表现，约占所有TB病例的2%，主要影响免疫健全的年轻男性，常被误诊或晚期才被发现，可能引发危及生命的并发症。由于临床表现非特异，且心肌活检风险较高，诊断极具挑战。本研究旨在通过报告两例心肌结核病例，结合文献综述，探讨其诊断策略和管理方案，以提升临床医生对该病的认识。该论文发表在《The International Journal of Cardiovascular Imaging》。
**研究内容与结论**
研究人员报告了两例心肌结核病例：一例为播散性TB（累及脑、肺、淋巴结、胃肠道、皮肤和心肌），另一例为孤立性心肌受累。两例患者均来自西非TB流行病区，免疫状态正常。通过整合流行病学背景、临床特征、影像学发现（尤其是心脏MRI）及微生物学/组织学证据，分别确诊或高度拟诊心肌结核。所有患者接受标准一线抗结核治疗（ATT），其中一例因中枢神经系统（CNS）受累加用皮质类固醇，并因心肌肿物栓塞风险接受抗凝治疗。临床及影像学随访显示，两例患者均获得良好结局。该研究强调了心脏MRI在诊断中的关键作用，并指出早期抗结核治疗可改善预后。
**主要关键技术与方法**
本研究为病例报告，未涉及队列来源。主要关键技术方法包括：经胸超声心动图（TTE）作为一线筛查工具，用于排除结核性心包炎；心脏MRI（cardiac MRI）用于心肌病变的特征性评估，显示T2-STIR序列高信号、延迟钆强化等典型征象；计算机断层扫描（CT）辅助显示病灶形态；聚合酶链反应（PCR）和培养用于细菌学确认（病例1通过皮肤结节活检及痰培养阳性确认）；Quantiferon-TB试验用于辅助流行病学线索（病例2）；正电子发射断层扫描-CT（PET-CT）用于鉴别诊断及评估代谢活性。
**研究结果**
**病例1：播散性结核伴心肌受累**
通过皮肤结节活检的结核分枝杆菌（
Mycobacterium tuberculosis, Mtb）PCR和培养阳性，证实为播散性TB，累及肺、心肌、腹膜、皮肤及CNS。心脏MRI显示左心室（LV）隔壁附着结节，T2-STIR高信号，延迟钆强化。患者接受标准四药ATT（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）2个月，因CNS受累延长至12个月双药治疗，并辅以泼尼松龙（1 mg/kg/天逐渐减量）及低分子肝素抗凝4个月。1年随访显示心肌病变完全消退，临床显著改善。
**病例2：孤立性心肌结核**
患者表现为非ST段抬高型心肌事件，TTE示左心室侧壁心肌增厚，CT示厚壁液性聚集（41×28 mm），心脏MRI示心内膜内病变伴环状强化及出血性重塑。PET-CT显示坏死性高代谢心肌肿物（约40 mm），无其他病灶。Quantiferon-TB试验阳性，但流行病学背景（来自TB高流行区、迁居史）支持结核诊断。因心肌活检风险高，启动经验性ATT（四药方案2个月，续以双药治疗）。6个月随访示心肌肿物缩小约50%，继续治疗至12个月完全消退。
**讨论与结论总结**
心肌结核主要通过血行播散发生，结节性病变（结核瘤）可侵蚀心肌并促进血栓形成。诊断需结合流行病学背景（如来自TB流行区）、临床及影像学特征。心脏MRI是表征心肌病变的关键工具，典型表现为T2加权像中心/周边低信号伴周围高信号环。TTE为首选排查心包结核的影像学手段。治疗方面，标准ATT（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇2个月，续以异烟肼和利福平4-12个月）通常有效。皮质类固醇在心肌结核中的角色尚不明确，仅推荐用于严重炎症、心衰或免疫重建炎症综合征的个案，而非常规使用。患者需多学科团队（感染病专家和心脏病专家）长期随访，因症状改善不排除猝死或心律失常风险。
**研究结论**
尽管极为罕见，心肌结核可能危及生命，在来自TB流行区的患者中尤应警惕，特别是播散性疾病患者。临床表现非特异性，常导致诊断延迟。TTE是一线影像学方法，主要用以排除结核性心包炎——后者仍是心脏TB累及的最常见形式。心脏MRI对于表征心肌病变至关重要；一项关键诊断特征为T2信号异常，通常表现为延迟序列上的显著高信号。治疗方案基于标准四药抗结核方案，或当已确认对异烟肼和利福平敏感时的三药方案。皮质类固醇通常使用4-6周，以限制炎症进展并减少心肌损伤。
