青少年焦虑与抑郁障碍进入儿童青少年精神卫生服务(Child and Adolescent Mental Health Services, CAMHS)的转介路径：社会与教育因素的作用

《European Child & Adolescent Psychiatry》：Pathways into child and adolescent mental health services for anxiety and depression: The role of social and educational factors

　　

摘要：焦虑和抑郁在青少年中日益普遍，并显著影响其生活。然而，关于罹患此类障碍的青少年进入儿童青少年精神卫生服务（Child and Adolescent Mental Health Services, CAMHS）的转介路径（referral pathways），以及这些路径如何随社会人口学特征变化的研究仍较有限。此外，鲜有研究探讨教育因素是否与这些转介路径相关联。因此，本研究旨在考察社会人口学特征及教育特征与焦虑症和抑郁症患者CAMHS转介路径之间的关系。研究人员使用了英国南伦敦及莫兹利国民保健制度（National Health Service, NHS）基金会信托机构常规收集的教育数据与CAMHS记录相关联的数据集，聚焦年龄为12–17岁、经临床诊断患有焦虑障碍和抑郁障碍的青少年（N＝4,169）。采用多项逻辑回归（multinomial logistic regression）分析发现，CAMHS的转介路径与多种社会人口学及教育因素相关。具体而言，教育成就较低、有被学校开除（school exclusion）经历或具有特殊教育需求（Special Educational Needs, SEN）地位的青少年，更有可能通过教育系统被转介至CAMHS。这表明教育服务可能是需获得焦虑和／或抑郁精神卫生支持的青少年进入CAMHS的关键转介路径。然而，黑人青少年、英语为附加语言（English as an Additional Language, EAL）者、符合免费校餐（Free School Meals, FSM）资格者以及受地方当局照料的青少年，更有可能通过社会照护（social care）或青少年司法服务（youth justice services）被转介。此外，年龄较大者、女性及受地方当局照料者通过急诊科（emergency services）而非初级保健（primary care）转介的可能性更高。上述发现提示，通过初级保健或教育服务尽早识别问题，可能使那些频繁经由急诊或社会照护／青少年司法途径转介的青少年获益。尚需进一步研究特定群体对某些转介路径的潜在利用不足，以改善可及性并确保更多青少年获得有效的精神卫生照护。

论文解读：《青少年焦虑与抑郁障碍进入儿童青少年精神卫生服务(CAMHS)的转介路径——社会与教育因素的作用》

一、研究背景与立题依据

焦虑和抑郁在儿童和青少年中的患病率不断上升，约18%的英格兰儿童和青少年达到临床阈限，可导致显著痛苦、功能损害及自伤。在英国，循证治疗主要通过转介至儿童青少年精神卫生服务（Child and Adolescent Mental Health Services, CAMHS）获得。CAMHS的转介来源多元，包括初级保健（如全科医生General Practitioner, GP）、教育机构、急诊科（Emergency Department, ED）、社会照护／青少年司法服务、儿科及其他精神卫生服务等。现有初步证据表明转介路径因年龄、性别、族裔而异，例如黑人及少数族裔（Black and Minority Ethnic, BME）儿童比白人儿童更少通过初级保健而更多通过教育、社会服务或青少年司法进入CAMHS。然而，已有研究多关注总体CAMHS转诊或未区分诊断，且极少同时纳入广泛的社会经济地位指标（如免费校餐Free School Meals, FSM资格、邻里剥夺neighbourhood deprivation、受地方当局照料Looked After Child, LAC状态）和教育经历变量（如特殊教育需求Special Educational Needs, SEN、学业成就educational attainment、低出勤率low school attendance、被学校开除school exclusion）。此外，针对特定常见病——焦虑障碍和抑郁障碍——的转介路径影响因素研究尤为缺乏。鉴于此，研究人员开展此项研究，旨在明确社会人口学特征及教育因素与焦虑症和抑郁症青少年进入CAMHS之转介路径的关联。

二、主要关键技术方法概述

本研究为回顾性队列研究，数据来源于南伦敦及莫兹利NHS基金会信托（South London and Maudsley NHS Foundation Trust, SLaM）电子健康档案（通过Clinical Record Interactive Search, CRIS系统提取）与英国国家学生数据库（National Pupil Database, NPD）的既有关联数据集。研究对象为2008年1月1日至2013年12月31日期间首次被SLaM CAMHS接受评估、首诊时年龄12–17岁、最终确诊为焦虑障碍或非精神病性抑郁障碍（ICD-10编码F32–F34、F38–F43、F48，排除双相障碍及精神分裂症谱系障碍F20–F31），且具有完整研究变量者（n＝4,169）。结局变量为七分类CAMHS转介来源（以初级保健为参照类别）。暴露变量含人口学（年龄、性别、族裔分组、EAL、FSM、IMD邻里剥夺五分位、LAC状态）及教育因素（SEN状态、低出勤率<85%到校率、有无校开除记录、Key Stage 2标准化成绩五分位）。采用多项Logistic回归（multinomial logistic regression）拟合全调整模型估计相对危险比（Relative Risk Ratio, RRR）及95%置信区间，经检验聚类效应可忽略后使用单水平模型，所有分析于Stata 15完成。

三、研究结果

样本特征（Sample characteristics）

最终样本4,169人，平均年龄14.2岁，女性占65.7%，白人59.8%，母语为英语86.5%，FSM资格27.7%，居住于全国最高剥夺两分位区68.0%，曾有LAC经历约5%。SEN比例38.8%，低出勤率24.1%，有校开除经历21.7%，Key Stage 2成绩位于最低两个五分位者48.3%。最常见转介源为初级保健（40.7%），其次为其他来源（25.5%）和教育（10.2%）。

与CAMHS转介来源相关的因素（Factors associated with CAMHS referral source）

以初级保健转介为参照类别，多项Logistic回归结果如下：

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  教育（Education）路径：相较于初级保健转介，年龄较小、亚裔或黑人族裔、具SEN地位、有校开除经历或Key Stage 2成绩处于较低五分位的青少年，通过教育系统转介至CAMHS的相对危险比（RRR）更高。
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  儿童健康／儿科（Child health）路径：相较于初级保健转介，男性、居住于剥夺程度最低邻里五分位、曾受地方当局照料、具SEN地位或Key Stage 2成绩较低的青少年，通过儿科服务转介的RRR更高。
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  医院急诊服务（Hospital emergency services）路径：相较于初级保健转介，年龄较大、女性、亚裔或黑人族裔、曾受地方当局照料或有校开除经历的青少年，通过急诊科转介的RRR更高。
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  其他精神卫生服务（Other mental health services）路径：相较于初级保健转介，黑人族裔青少年的RRR低于白人；居住于剥夺较轻邻里五分位、具SEN地位、低出勤率或有校开除经历者RRR更高。
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  社会照护／青少年司法服务（Social care/youth justice services）路径：相较于初级保健转介，黑人族裔、英语为附加语言（EAL）、符合FSM资格、曾受地方当局照料、低出勤率或有校开除经历的青少年，通过该路径转介的RRR更高。
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  其他转介途径（Other referral routes）路径：相较于初级保健转介，黑人族裔、年龄较大及具教育劣势指标（SEN、低成就、低出勤、校开除）者RRR更高；混血族裔RRR较低。

四、讨论与结论翻译

讨论指出，本研究借助南伦敦多元人群的健康—教育关联大数据，首次系统考察广泛社会人口学及教育因素与焦虑／抑郁青少年CAMHS转介路径的关联。学业脆弱青少年（低成就、SEN）更多经教育和儿科渠道而非初级保健进入CAMHS，说明教育与儿科系统在识别学业或行为困难并衔接精神卫生支持上具有积极作用。低出勤率或被开除者更多经其他精神卫生服务或社会照护／青少年司法转介，可能与焦虑抑郁相关的拒学或外化行为更易被非初级保健系统察觉有关。年幼者更多经教育渠道、年长者更多经急诊，反映学校早期识别作用及大龄青少年求助模式改变或初级保健利用不足。亚裔与黑人青少年更多经教育及急诊而非初级保健转介，提示少数族裔通过初级保健寻求精神卫生帮助的意愿或初级保健对其需求的识别可能存在差异。黑人、EAL、FSM合格者及LAC青少年更多经社会照护／青少年司法转介——此路径常伴随危机表现甚至强制入院，反映系统性种族歧视、信任缺失、语言障碍及与照护系统的复杂关系构成结构性壁垒。居住在相对不 deprivation区域的青少年反而更多经儿科或其他精神卫生服务而非初级保健转介，符合"逆干预定律"（inverse intervention law），即需求更大者未必获适时干预。

研究优势在于全人群健康—教育数据关联，局限含数据为2008–2013年（疫情前基线）、南伦敦样本外推性未知及"其他转介"类别异质性高。

结论（ translated）：

本研究强调社会经济与教育因素在焦虑或抑郁青少年进入CAMHS转介路径中的重要作用。结果提示需制定考虑教育脆弱性与社会人口学特征的定制化转介路径。教育服务能正向识别需焦虑／抑郁精神卫生支持之青少年并予以转介，但通过初级保健或教育系统更早识别问题，可使那些常经急诊或社会照护／青少年司法途径进入CAMHS的青少年受益。应更多关注弱势背景青少年及时有效获取精神卫生支持，后续须探究特定群体转介路径潜在利用不足的机制，以提升公平性与可及性。