综述：高龄危重症患者的临终决策

《European Geriatric Medicine》：End-of-life decision-making in very old critically ill patients

　　

在重症监护病房（ICU）中，高龄生理储备有限的患者的临终决策在伦理上具有复杂性。限制生命维持治疗（LST）的决定受到医学预后、患者价值观、文化和社会经济背景以及结果不确定性的影响。非获益性治疗指不太可能提供有意义益处但带来额外负担或痛苦的干预措施，避免此类治疗是高质量临终护理的核心。限制生命维持治疗可能涉及限制或撤销治疗，这与安乐死不同，并应伴随着向以舒适为中心的护理过渡。衰弱、患病前功能状态和疾病严重程度是高龄ICU患者结局和治疗决策的关键决定因素。大型国际研究，包括VIP、VIP2和COVIP队列，表明衰弱与死亡率、功能衰退和治疗限制密切相关，同时揭示了临终实践中的显著区域差异。预后仍然不精确，尽管长期结局不佳，常导致长时间的积极治疗。共同决策（SDM）基于透明沟通和与患者目标一致，是伦理标准，但常因记录在案的偏好与实际提供的护理之间的不一致而受到损害。当决策能力丧失时，在大多数国家，共同决策扩展到替代决策者，他们常经历情感负担且在预测患者偏好方面准确性有限。持续的、结构化的对话、细致的记录以及限时的ICU试验可以支持对护理目标的反复重新评估。
研究目标：研究人员探讨高龄危重症患者临终决策的伦理、临床和实践挑战。
研究发现：衰弱、基线功能状态和急性疾病严重程度是结局和治疗决策的主要决定因素。由于预后不确定性仍然很大，限时ICU试验、透明沟通和共同决策可能改善目标一致性护理并减少非获益性治疗。
研究信息：高龄ICU患者的临终护理具有挑战性，应优先考虑患者价值观、尊严、舒适度和生活质量，同时将临床专业知识与谨慎、支持性的决策过程相结合。

在全球范围内，人口老龄化正重塑重症监护实践，80岁及以上患者在ICU入院中占比快速增长，其基线健康、生理储备和恢复潜力存在显著异质性。对于高龄危重症患者，临床问题通常不在于能否提供强化治疗，而在于治疗是否可能达到患者可接受的结果。衰弱（frailty）、患病前功能状态、合并症和急性疾病严重程度是判断预后的关键因素，但单一指标无法完全预测个体轨迹。因此，决策依赖于临床医生对预后的评估，随后通过共同决策（shared decision-making, SDM）过程，整合最佳证据、患者价值观、目标和偏好，并支持替代决策者。本综述由领域内资深专家撰写，基于提取的关于高龄危重症患者临终问题的最有价值文献，总结了临终决策中的关键概念和实践考虑。

在临终决策的定义和指征方面，ICU中的临终决策是复杂的伦理过程。在临终护理语境中，“非获益性治疗”（non-beneficial treatment）或“不适当治疗”被提议替代“无效治疗”。限制生命维持治疗（life-sustaining treatment, LST）的指征因地理区域、文化、宗教传统甚至经济背景（如国民健康支出或国内生产总值（GDP））而异。在高龄患者中，治疗限制的决策尤为困难，因为延长生命与维护尊严、舒适和可接受生活质量之间的平衡尤为重要。多个专业机构已发布推荐和共识声明，强调透明沟通、伦理决策和避免非获益性治疗，确保医疗干预与患者最佳利益和护理目标一致。非获益性治疗可定义为根据当前科学知识和临床判断，不太可能提供有意义临床益处，同时使患者承受额外伤害或负担的医疗干预。在晚期疾病中，非获益性治疗可能涉及继续或启动仅旨在维持生理功能而无康复前景的干预，可能延长死亡过程并导致额外痛苦。避免非获益性治疗是高质量临终护理的重要组成部分。临床实践中，通过限制LST避免非获益性治疗有两种主要方法：限制治疗（withholding）和撤销治疗（withdrawing）。限制治疗指决定不启动新的生命维持干预或不升级现有治疗；撤销治疗指终止已启动的治疗，如机械通气、血管升压药支持或肾脏替代治疗。尽管撤销治疗在伦理上可能更具挑战性，但大多数当代伦理框架认为两者在道德上等同，均旨在服务于患者最佳利益并避免不必要的痛苦。重要的是，限制非获益性治疗不应与安乐死混淆，而是从治愈或延长生命的意图转向以舒适为中心的护理，伴随适当的治疗限制，优先控制症状、尊严和生活质量。临床触发因素可能促使考虑治疗限制，包括最大治疗下持续性器官衰竭、严重衰弱或认知障碍、可能不可接受的生活质量、长时间机械通气或反复ICU入院。衰弱已成为高龄患者的重要预后因素，可通过临床衰弱量表（Clinical Frailty Scale）等有效工具评估，其与死亡率增加和功能结局恶化一致相关。VIP（Very Old Intensive Care Patients）研究小组提供了重要见解：一项纳入21个欧洲国家309个ICU的5021名≥80岁患者的前瞻性队列研究显示，LST限制发生在27.2%的患者中，其中限制治疗占15%，撤销治疗占12.2%。接受LST限制的患者年龄更大、更衰弱、病情更严重，且选择性入院更少。ICU和30天死亡率在限制组分别为29.1%和53.1%，在撤销组分别为82.2%和93.1%。研究还揭示了显著区域差异：南欧和东欧治疗限制较少，北欧较多。VIP2和COVIP等大型国际观察性研究进一步表明，衰弱、急性疾病严重程度和既往功能状态强烈影响生存和治疗决策，强调了在考虑治疗限制时需仔细评估基线脆弱性。在预后不确定时，临床医生可考虑实施限时ICU试验（time-limited ICU trial），允许医疗团队和家属在预定时间内评估患者对治疗的反应，然后重新评估护理目标。

预后不确定性和患病前功能的核心作用方面，高龄患者的生物学和功能异质性对预后判断和ICU管理构成重大挑战。衰弱、合并症、认知障碍和功能障碍影响结局。反复重新评估比单次预测更可靠。ICU前状态极为重要：一项对22个国家242个ICU的前瞻性研究确认，临床衰弱量表预测80岁以上ICU入院患者的1个月死亡率。在老年危重症患者中，超过一半在1个月内死亡或经历显著功能下降，患病前残疾程度高者结局尤其差。医生对临终患者的预后不准确且过于乐观，导致继续积极治疗。当前预后方法不足，带来不确定性。针对大型患者队列开发的统计模型对高龄患者适用性差，原因在于异质性及文化、资源、法律和专业规范的差异。一项多中心研究显示，无LST限制的≥80岁患者ICU死亡率为12%，30天死亡率为19%。具有高疾病严重程度和老年特征表型的患者ICU死亡率达50%。家庭成员报告，其最重要的决策价值是“患者舒适并尽可能少受苦”，最不重要的是“不惜一切代价维持生命”。29.7%的患者接受生命延长治疗超过7天，其中50.3%住院死亡。沟通和决策缺陷可能与长期使用LST相关。一项加拿大24个ICU的多中心研究显示，三分之一的≥80岁患者住院死亡，许多经历长时间ICU停留并接受积极治疗，而衰弱或预先指示对限制LST影响甚微。一项欧洲11个ICU的观察性研究显示，ICU拒绝率和死亡率随年龄增长而增加，年龄而非基础疾病导致死亡率增加。被拒绝的“病情太轻”的高龄患者死亡率更高，应被收入ICU。由于预后不确定性，医护人员必须确定可能优先考虑功能结局而非生存的患者偏好。限时ICU试验可增加限制治疗决策的信心，但试验持续时间尚不明确。对于≥80岁患者，入院后前7天存在预后不确定性期，持续时间取决于基线特征，包括衰弱、疾病严重程度和器官支持。ICU护理目标不仅是避免死亡，更重要的是维持可接受的生活质量和功能自主性。

患者价值观、偏好和替代决策方面，一项跨国调查显示患者价值观是高龄ICU患者决策的关键参数。老年危重症患者不仅希望生存，还希望避免认知或功能损伤。多数重病患者认为伴随严重功能或认知障碍的生存不可接受。尽管存在这些价值观，患者偏好与实际医疗环境间常不一致。患者表达的临终护理偏好与医疗记录中记录的护理医嘱的一致率仅为30.2%。约三分之一的ICU患者，临床医生与患者或其替代者之间对治疗适当性存在分歧。当患者决策能力丧失时，由患者指定或近亲替代者代表其做出临终治疗决策。然而，替代者预测患者治疗偏好的准确性有限：系统综述显示，在三分之一的情况下替代者错误预测患者偏好。替代决策还带来显著情感负担，至少三分之一的替代者经历长期负面情绪，包括压力、内疚和疑虑。ICU患者家属中创伤后应激障碍（PTSD）高风险常见，尤其是参与临终决策者。ICU出院后功能状态下降和认知衰退是照护者负担的最显著因素。根据重症医学学会和美国胸科学会政策声明，当患者缺乏决策能力时，替代者使用替代判断（substituted judgment）；若患者偏好未知，则使用最佳利益标准。然而，替代者和临床医生在理解患者价值观和偏好方面仍面临挑战，需要预先护理计划、功能预后的透明沟通以及支持性框架。

ICU中的共同决策和沟通方面，共同决策（SDM）已成为伦理和专业标准，定义为患者（或替代者）与临床医生基于最佳科学证据及患者价值观、目标和偏好共同做出医疗决策的协作过程。有效SDM需要临床医生提出与患者价值观一致的建议，且决策应聚焦于护理目标而非孤立程序。护理目标应根据患者价值观和偏好确定，需探讨患者最重要结局、可接受与不可接受的健康状态以及治疗负担（如长期依赖机械装置、严重认知障碍或功能依赖）。对于晚期疾病成人ICU患者，关系、场所、独立性和身体舒适是最常记录的护理目标，而长寿最少被识别。患者对LST的偏好是动态而非固定的，三分之一以上患有慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭或慢性肾衰竭的门诊患者在一年内至少改变一次关于心肺复苏和/或机械通气的偏好。因此，ICU中的SDM应被视为迭代过程，随临床情况变化需持续重新评估。实施SDM需要结构化家庭会议、重复澄清、避免“选择过载”和细致记录。结构化家庭会议应在入院24-48小时内开始，定期举行。入院72小时内举行家庭会议与ICU天数减少和家属对死亡质量评分提高相关。重复澄清很重要，因为患者和替代者对病情的理解程度不同，偏好可能变化。同时，临床医生需避免“选择过载”，应提供与患者价值观和目标一致的选项，并通过临床专业知识指导决策。最后，细致记录至关重要，包括确定替代者、总结患者价值观、阐明护理目标和指定治疗限制，以促进治疗连续性、确保一致性并支持伦理透明。

治疗限制方面，包括不进行心肺复苏（DNR）、限制治疗和撤销治疗。限制治疗指决定不启动或升级LST，撤销治疗指主动停止正在进行的LST。常见的限制或撤销的LST包括心肺复苏（CPR）、机械通气、血管升压药和肾脏替代治疗。研究显示限制治疗比撤销治疗更常见。临终实践的地区差异与医生、患者、机构特征、文化、地理、经济、法律、宗教和伦理教育相关。随时间推移，LST限制发生更频繁，而无需限制的死亡减少。一项欧洲多中心研究显示，在≥80岁患者中，72.8%无LST限制，15.0%接受限制治疗，12.2%接受撤销治疗。LST限制组患者年龄更大、更衰弱、病情更严重。ICU和30天死亡率在限制组分别为29.1%和53.1%，在撤销组分别为82.2%和93.1%。年龄≥80岁患者临终限制率最高（88.2%），限制治疗在≥80岁组最高（56.1%），撤销治疗在<65岁组最高（41.1%）。关于COVID-19患者的研究显示，北欧国家临终实践率更高但死亡率相似。大多数专家认为限制治疗和撤销治疗在道德上无差异，但临床医生对撤销治疗感到更困扰。多数专家不同意将年龄作为唯一标准，但承认年龄应与其他因素一起考虑。撤销机械通气时需主动管理呼吸困难、疼痛和躁动，确保患者舒适。

冲突、道德困扰和机构支持方面，当家属要求非获益性生命延长治疗或宗教/文化观点与临床判断不一致时，会产生冲突。在ICU干预被认为不适当（potentially inappropriate）时，优先使用此术语而非“无效”。冲突损害患者安全、以患者/家庭为中心的护理和工作人员福祉，导致职业倦怠和医疗成本增加。关于潜在不适当治疗的冲突应通过冲突解决机制处理，包括医院审查、寻找其他机构以及外部审查。一项对24个国家323个ICU的7498名工作人员的研究显示，超过70%报告冲突，53%与工作压力相关。护医冲突最常见（32.6%），其次为护士间冲突（27.3%）和工作人员与家属冲突（26.6%）。冲突源于工作负荷增加、沟通不足和临终护理。道德困扰的促成因素包括组织氛围和临床环境，涉及无力感、临终护理、团队合作无效和个人特征。较高道德困扰水平的情况包括延长死亡的不适当护理、不必要的治疗和检测、与不称职人员合作、ICU经验较少、年龄较小、女性以及有离职意向。减轻道德困扰的策略包括自我调节程序、机构支持增强道德韧性、促进反思性思维和改善沟通。护士职业倦怠普遍，威胁患者护理质量、安全和结局，损害护士心理健康、工作满意度和留任率，并带来财务负担。法国全国调查显示，约一半重症医生处于高度倦怠状态。机构政策可通过案例会议、事前简报和事后汇报等方法支持工作人员。

向以舒适为中心的护理过渡和姑息整合方面，姑息治疗旨在通过早期识别、预防和缓解痛苦改善生活质量，可在严重疾病全程提供。危重患者及其家属有姑息治疗需求，无论诊断或预后如何，且姑息治疗常与生命维持治疗同时提供。以舒适为中心的护理优先缓解疼痛、呼吸困难、躁动和谵妄等症状，尤其是在护理目标转向舒适时，但此类方法也可与生命延长治疗并行。姑息治疗不是互补选项，也不是生命维持治疗失败后的后续，而是从ICU入院起综合护理的组成部分。向舒适护理过渡应被定义为护理目标一致的变化。在舒适护理中，有效症状控制是核心目标，常见症状包括呼吸困难、疼痛、躁动和终末期谵妄。通过系统评估和药物/非药物干预，危重患者可减少痛苦，有尊严地经历死亡过程。与姑息治疗专家合作是另一关键要素。最常用模型是ICU临床医生作为姑息治疗主要提供者，复杂情况下咨询专家。该模型的有效性取决于ICU和姑息治疗团队之间的紧密协作。碎片化或整合不佳的专家参与可能无效甚至有害。此外，在死亡过程中支持家属是舒适护理的重要组成部分。家属常经历焦虑、抑郁和悲伤。支持措施包括沟通、以家庭为中心的护理、提供书面材料、由接受过姑息治疗培训的ICU临床医生沟通以及结构化临终家庭会议。最终，整合姑息治疗并促进及时过渡到舒适护理，使ICU临床医生能够使治疗与患者目标保持一致，同时最小化患者临终时的无谓痛苦。

本综述存在局限性，未能涵盖低中等收入国家、激增期间伦理原则变化或分配正义等众多问题，但包含COVID-19大流行和老年ICU分诊等相关关键问题。结论与建议方面，老龄化人口及其临终需求具有挑战性，重点需放在患者护理和偏好上，同时考虑伦理、道德、法律和社会约束。未来挑战包括为学生和ICU工作人员制定关于共同决策、文化敏感沟通、预先护理计划和护理目标记录的课程，包括模拟培训。应加强ICU临床医生的姑息治疗技能，鼓励与老年医学家和姑息治疗专家合作。护理目标需通过强调生活质量、限制家庭压力和团队倦怠来更好定义。通过更好理解不同种族和宗教社区以及国家层面的临终护理方法，可减少社会、伦理和道德冲突。未来研究应致力于提升高龄危重症患者在急性疾病期和临终期的知识和护理水平。