《European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology》：Femoral head fractures systematic review and meta-analysis
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目的：股骨头骨折属于罕见高能量损伤，并发症发生率相对较高。本研究评估2009年系统评价发表后相关文献，明确分型系统、诊疗策略及不良结局的变化情况。方法：检索PubMed数据库中2009年1月至2025年1月的相关文献，提取关键词进行检索。采用荟萃分析方法计算纳
目的：股骨头骨折属于罕见高能量损伤，并发症发生率相对较高。本研究评估2009年系统评价发表后相关文献，明确分型系统、诊疗策略及不良结局的变化情况。方法：检索PubMed数据库中2009年1月至2025年1月的相关文献，提取关键词进行检索。采用荟萃分析方法计算纳入研究中发生不良结局患者的合并比例，通过Q检验评估研究间异质性，若异质性显著则采用随机效应模型，同时报告单个研究的置信区间及经稳定化的合并比例。结果：共22篇文献符合纳入标准，所有研究均记录了损伤机制、患者年龄与性别。交通事故是最常见致伤原因，受累人群以中年男性为主。86.4%的研究采用Pipkin分型，切开复位内固定（ORIF）与骨块切除是最常用的两种手术方式。患者不良结局包括异位骨化（HO）、创伤性骨关节炎（OA）及股骨头坏死（AVN），各研究报道的发生率为9%~37%，不良结局发生率的组间异质性采用随机效应模型进行分析。结论：2009年以来，Pipkin分型仍是股骨头骨折最常用的分型系统，ORIF是最主流的治疗方式。尽管该类骨折罕见，但伤后不良结局发生率极高，达35%。目前尚未发现骨折类型、治疗方式与良好预后之间存在明确关联。
引言
股骨头骨折最早由Birkett于1869年描述，属于罕见损伤，存在分型标准不统一、手术入路选择多样、治疗方案差异大等问题。该类骨折常合并髋关节脱位，其中75%为后脱位，18%为前脱位。由于发病率低，循证医学证据多来自多中心回顾性队列研究、病例系列的系统评价或荟萃分析。当前分型体系存在争议，尚无某一种分型显示出显著优势。1954年Stewart和Milford将骨折脱位按严重程度分为4级，按脱位方向分为2型；1957年Pipkin在上述Ⅳ级骨折脱位基础上进一步细分出针对股骨头骨折的4个亚型，此后该分型被广泛使用。但该分型未涵盖前脱位、中心性脱位及伴随的髋臼骨折变异。Chiron分型依据股骨头骨块大小分为5级，可区分孤立性骨折、合并髋臼骨折或股骨颈骨折的情况；Pascarella等提出的分型结合脱位方向与骨折形态分为前、中心、后及双侧脱位四类，每类再细分亚型；Brumback分型则纳入了前、中心、后脱位及髋臼骨折、合并损伤，但因分类繁琐应用较少，其优势在于弥补了Pipkin分型对前/中心脱位骨折模式及预后描述的不足。
治疗层面，常用方案包括闭合复位、切开复位内固定（ORIF）、骨块切除及全髋关节置换（THA）。既往认为前侧入路（如Smith-Petersen入路）可能损伤股骨头血供，增加股骨头坏死（AVN）风险，因此后侧入路（如Kocher-Langenbeck入路）曾为首选。解剖学研究证实股骨头血供主要来自旋股内侧动脉，前侧入路不会破坏血供，近期多项研究已验证该入路的安全性及有效性。Ganz等提出的手术髋关节脱位（SHD）技术可实现股骨头与髋臼的充分显露，能同期处理髋臼骨折、盂唇损伤等合并损伤，是目前可视化程度最高的术式，临床应用逐渐增多。
不良结局主要包括骨关节炎（OA）、股骨头坏死（AVN）及异位骨化（HO）。OA多由损伤时关节软骨破坏导致，AVN与损伤本身或手术造成的血管损伤相关，HO则源于损伤或手术的软组织创伤。除HO外，终末期不良结局的最终治疗手段通常为THA。
功能评分是评估疗效与患者长期生活质量的核心工具，最常用的是Thompson-Epstein标准，从影像学表现（优：无创伤相关改变；良：轻微改变；中：中度改变；差：严重改变）与临床症状（优/良：无疼痛；中：非致残性中度疼痛；差：致残性疼痛）两个维度评价。此外Merle D’Aubigne和Postel评分基于疼痛、活动度、行走能力（总分18分），Harris髋关节评分基于疼痛、功能、畸形缺失、活动度（总分100分，<70分为差，70~80分为中，80~90分为良，90~100分为优）也被广泛应用。
目前仍缺乏明确证据支持最优治疗方案。鉴于该类骨折罕见，多为病例报告或小样本病例系列，随访时间短，且无统一的“金标准”分型、治疗规范及疗效评价体系，难以开展横向比较。本次系统评价与荟萃分析旨在明确2009年Giannoudis等发表系统评价及2024年更新后的分型、治疗、疗效评价标准及不良结局发生率的变化趋势，评估临床进展。
方法
检索PubMed数据库中2009年1月至2025年1月的英文人类研究文献，检索词包括“femoral head”“fracture”“dislocation”“pipkin fracture”“brumback fracture”“pipkin”及对应MeSH词“femur head”“fractures, bone”“hip dislocation”。由两名骨科住院医师独立筛选文献，资深作者裁决分歧，采用MINORS标准评估非随机研究质量，Cochrane偏倚风险评估工具评估随机研究偏倚。纳入标准为可单独提取股骨头骨折的分型、治疗方式、手术入路、不良结局等数据的研究，若文献主要报道髋部或股骨近端损伤，仅当股骨头骨折数据可独立拆分时予以纳入。
数据提取内容包括患者年龄、性别、致伤机制、分型系统、治疗方式与入路、不良结局类型、功能评分结果。不良结局定义为HO、AVN、OA。荟萃分析采用Freeman-Tukey型反正弦平方根变换稳定原始比例方差，通过Q检验判断异质性，异质性显著时采用随机效应模型计算合并比例，否则采用固定效应模型，同时报告单个研究的置信区间。
结果
初筛获得341篇英文文献，7篇直接符合纳入标准，追溯参考文献后新增15篇，最终共纳入22篇文献，包含810例患者、811处股骨头骨折。研究类型包括3项随机对照试验、2项前瞻性非随机研究，其余为病例系列。非随机研究平均MINORS评分为13.79（范围10~24），低于非比较性研究的理想分值15；随机试验整体偏倚风险较低，仅1项研究因结局指标单一存在一定偏倚风险。
人口学特征显示，19项研究报告了年龄与性别，患者以男性为主（占比50%~100%），受伤平均年龄32.6~56岁；12项报告了致伤机制，交通事故占62%~94.1%；所有研究随访时间为伤后24~168个月。
分型方面，19项研究采用Pipkin分型，其中13项纳入Ⅰ型，13项纳入Ⅱ型，9项纳入Ⅲ型，11项纳入Ⅳ型；2项采用Chiron分型，1项采用Brumback分型，1项联合使用Pipkin与Brumback分型，1项采用改良Pipkin分型，1项采用研究者自建分型。
治疗方面，9项研究包含非手术治疗，占比6.8%~50%。ORIF是所有22项研究均包含的治疗方式，骨块切除在13项研究中被采用，占比7.1%~50%。手术入路中，Kocher-Langenbeck入路、Gibson入路与手术髋关节脱位（SHD）的应用逐渐增加，因其可在直视下完成所有移位骨折的复位。
功能评分方面，7项（31.8%）研究采用Merle D’Aubigne和Postel评分，6项采用Harris髋关节评分，11项（50%）采用Thompson-Epstein临床标准，其中1项研究将优与良合并统计故被排除。
不良结局方面，所有研究均报告了HO、AVN或OA。Q检验提示异质性显著，采用随机效应模型，I2为75.5%，τ2为0.5889，提示75.5%的变异来自研究异质性。合并不良结局发生率为35%（95%CI：27%~45%），其中OA最常见（最高达47.0%），AVN最高发生率为30.7%，HO最高发生率为27.2%，部分患者同时存在多种不良结局。
讨论
股骨头骨折多与后髋关节脱位伴发，常见于男性，多为高能量创伤，总体功能预后较差。Pipkin分型仍是目前最常用的分型系统，治疗可选择手术或非手术方式，随着骨折严重程度与骨块数量增加，手术治疗占比升高，ORIF应用最广，部分Ⅲ型骨折采用THA，与既往研究结果一致。
关于复位时机，部分学者认为术前闭合复位可能导致软组织二次损伤，残留关节内骨块难以实现解剖复位；另一部分学者则认为急诊闭合复位后联合CT或MRI评估，再行骨块切除或ORIF的疗效优于单纯非手术治疗。术前需仔细评估影像学是否存在股骨髋臼撞击症（FAI）相关解剖变异，如髋臼后倾、股骨前倾角减小、凸轮型与钳夹型病变，这些变异会增加标准致伤机制下的骨折风险，早期前方撞击产生的剪切力会降低股骨头跳跃距离，与高伴发后脱位率相关。
非手术治疗多用于PipkinⅠ型骨折，部分学者认为对于非负重区、骨块小于1/3的Ⅰ型骨折可选择骨块切除，也有研究支持闭合复位可作为有效方案，此类骨折采用Thompson-Epstein标准评价多可获得优或良的结果。资深作者仅对不可重建的粉碎性股骨头凹下骨折行骨块切除，其余移位的股骨头凹下骨折均行ORIF；即使行骨块切除，若存在股骨前倾角减小或髋臼后倾，仍需讨论是否行股骨头骨软骨异体移植（OCA）重建以恢复髋关节生物力学，单纯骨块切除可能增加复发性不稳风险。
既往认为前侧入路会损伤股骨头血供，解剖研究证实旋股内侧动脉是主要供血来源，前侧入路无显著影响，近期多项研究已验证Smith-Petersen入路的中短期疗效，其对股骨头及前移位骨块的显露优于不做手术髋关节脱位的后侧入路。手术髋关节脱位（SHD）因可视化程度更高，可同期处理髋臼后壁骨折、盂唇损伤等合并病变，临床应用持续增加，已成为资深作者的首选入路。
本次荟萃分析显示的35%高不良结局发生率提示治疗仍需优化。现有研究普遍存在分型与治疗混杂的问题，难以单独分析骨折类型对预后的影响，且髋臼盂唇撕裂、软骨损伤等合并损伤报告不足。受限于骨折罕见性，现有研究样本量小、随访时间不足（少于2年的随访难以捕捉迟发性不良结局）、分型与治疗不统一，无法形成高级别推荐意见。未来需开展多中心前瞻性研究，但鉴于发病率极低，短期内难以实现，现阶段系统评价、荟萃分析及多中心回顾性队列的合并分析仍是探索最优治疗方案的主要路径。本研究局限性在于无法提取复位时间数据，而复位延迟是AVN的已知风险因素，且现有数据不足以分层分析不同分型、治疗方式、手术入路的结局差异。
结论
本次纳入22项研究的系统评价显示，Pipkin分型仍是股骨头骨折最常用的分型系统，ORIF是最主流的治疗方式。荟萃分析表明患者不良结局发生率高达35%，其中OA最为常见。高不良结局发生率提示亟需明确更优的治疗方案以降低并发症风险，未来需开展采用统一分型标准、明确治疗指征、规范疗效评价的多中心研究。
