对比增强乳腺摄影病灶显著性的临床意义

《European Radiology》：Clinical significance of lesion conspicuity on contrast-enhanced mammography

　　

目的：确定对比增强乳腺摄影（CEM）的病灶显著性是否与恶性独立相关。材料与方法：这项回顾性、单机构研究纳入了2019年1月至2021年12月期间连续的异常筛查和诊断性CEM检查。由指定为研究阅片者的一名或两名乳腺放射科医生，对CEM重组图像上增强病灶的显著性进行分级（低、中或高），且对两年影像随访或活检病理结果设盲。确定每个显著性水平的恶性阳性预测值（PPV）。结果：在455名女性（中位年龄49岁；四分位距：44-57岁）的476次CEM检查中，共有563个增强病灶（55个恶性，508个良性）。在563个增强病灶中，52%（292/563）为低显著性，38%（213/563）为中显著性，10.3%（58/563）为高显著性。低、中、高显著性的癌症预测PPV分别为9%（95%置信区间：6-12%）、11%（95%置信区间：7-16%）和10%（95%置信区间：4-21%）（低与高相比，p=0.68；低与中相比，p=0.34；中与高相比，p=0.83）。在55个癌症中，大多数高显著性癌症出现在重组图像和低能量图像上（5/6；83%），而大多数低显著性（21/25；84%）和中显著性癌症（17/24；71%）仅出现在重组图像上（p=0.006）。对于由两名乳腺放射科医生共同分级的100个病灶，阅片者间一致性几乎完美（κ=0.94）。结论：病灶显著性不与恶性独立相关。大多数增强病灶（包括大多数癌症）在CEM上表现为低或中显著性。关键问题：CEM上由重组图像确定的病灶显著性是否是恶性的独立预测因子？发现：低、中、高显著性预测恶性的PPV分别为8.6%、11.3%和10.3%（低、中、高显著性之间无显著差异）。临床相关性：病灶显著性不是恶性的独立预测因子。重组图像上显示的增强病灶不应仅基于低显著性而被视为良性，因为大多数低显著性癌症仅表现为增强，而在低能量图像上缺乏相关发现。

论文解读文章

研究背景与目的：对比增强乳腺摄影（CEM）是一种基于血管的乳腺成像模态，自2011年获批后，从诊断工具扩展至乳腺癌筛查。CEM同时获取低能量图像（等同于全视野数字乳腺摄影）和重组图像（突出对比增强区域）。美国放射学会（ACR）乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）CEM补充中，将病灶显著性定义为相对于背景实质增强（BPE）的增强程度，并在重组图像上主观分级为低、中、高。以往研究提示高显著性病灶更可能为恶性，但标准尚未明确，且关于显著性独立预测恶性的证据存在矛盾。因此，研究人员开展这项研究，旨在确定CEM病灶显著性是否与恶性独立相关。论文发表在《European Radiology》。

研究方法：该研究为单中心回顾性研究，纳入2019年1月至2021年12月期间连续的异常筛查和诊断性CEM检查，最终样本来自455名女性（中位年龄49岁）的476次CEM检查，共563个增强病灶（55个恶性，508个良性）。主要技术方法包括：由两名乳腺放射科医生（分别有7年和13年CEM判读经验）对重组图像上病灶的显著性进行盲法分级（低、中、高），并记录增强模式及是否同时在低能量图像上出现。使用FDA批准的CEM设备（包括Hologic和GE Healthcare系统），碘对比剂（碘海醇，350 mg I/mL）以3 mL/s速率静脉注射，2.5分钟后开始成像。统计分析采用广义估计方程（GEE）评估不同显著性水平之间的PPV差异，并进行多变量逻辑回归校正潜在混杂因素。阅片者间一致性通过Cohen's kappa评估。

研究结果：
- 研究样本特征：最终样本中，91%（433/476）的检查在致密乳腺中进行，42%（199/476）显示中度或明显BPE。54%（245/455）的患者有个人乳腺癌史，94%（448/476）为无症状女性的常规筛查检查。
- 病灶显著性：563个增强病灶中，低显著性占52%（292/563），中显著性占38%（213/563），高显著性占10.3%（58/563）。低、中、高显著性的恶性PPV分别为9%（95% CI: 6-12%）、11%（95% CI: 7-16%）和10%（95% CI: 4-21%），各组间无显著差异（低与高p=0.68，低与中p=0.34，中与高p=0.83）。在按增强模式（不对称、肿块、非肿块增强）或是否伴低能量相关发现分层的亚组中，显著性也不与恶性显著相关。多变量分析校正风险因素、乳腺密度和BPE后，结果仍不显著。
- 癌症病灶特征：55个恶性病灶中，25.5%（14/55）为导管原位癌（DCIS），74.5%（41/55）为浸润性癌（包括4例微浸润）。显著性水平在DCIS与浸润性癌之间无显著差异（p=0.92），在不同增强模式间也无显著差异（p=0.79）。但高显著性癌症大多同时出现在重组和低能量图像上（5/6；83%），而低显著性（21/25；84%）和中显著性癌症（17/24；71%）主要仅见于重组图像（p=0.006）。
- 阅片者一致性：两名放射科医生对100个病灶的分级一致性达93%，κ值为0.94（p=0.001），显示几乎完美一致性。

讨论与结论：研究人员指出，该研究结果与多项既往报告（高显著性更可能为恶性）相冲突，可能因研究设计和样本差异所致——既往研究多纳入已知病灶（如数字乳腺断层合成或超声发现）或活检后病例，而本研究中83%的增强病灶仅见于重组图像而无低能量相关发现。同时，技术因素（如图像采集顺序、不同厂家硬件与算法差异）可能影响显著性表现，例如重组图像通过高、低能量图像的对数变换和加权减影生成，不同乳腺厚度和组成会影响算法性能，且GE与Hologic系统在碘浓度-像素值线性响应上存在差异。因此，显著性并非单纯反映病灶血供或肿瘤血管生成。研究局限包括单中心、高风险人群（>50%有个人乳腺癌史）、不同设备混合使用等，结果需在更广泛人群中验证。

研究结论：CEM重组图像确定的病灶显著性本身与良性或恶性无关。CEM重组图像上大多数增强病灶（包括大多数癌症）表现为低或中度显著性。任何CEM重组图像上的增强病灶不应仅基于低显著性而被忽略，即使缺乏低能量图像上的相关发现，因为大多数低显著性癌症仅以重组图像增强为表现。