《General Thoracic and Cardiovascular Surgery》：A novel survival prediction model after isolated surgical aortic valve replacement in the transcatheter aortic valve replacement era
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目的：研究人员旨在评估经导管主动脉瓣置换术（TAVR）时代下外科主动脉瓣置换术（SAVR）的手术结果，并提出一种新型的患者特异性预后模型。方法：研究人员将2016–2021年间接受SAVR的772例主动脉瓣狭窄（AS）患者随机分为两个队列（推导队列，515例；
目的：研究人员旨在评估经导管主动脉瓣置换术（TAVR）时代下外科主动脉瓣置换术（SAVR）的手术结果，并提出一种新型的患者特异性预后模型。方法：研究人员将2016–2021年间接受SAVR的772例主动脉瓣狭窄（AS）患者随机分为两个队列（推导队列，515例；验证队列，257例）。在推导队列中，所有候选预测变量均无缺失数据，包括年龄、性别、身体质量指数（BMI）、左心室射血分数（LVEF）、白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）和血清肌酐（Cre）水平、慢性心房颤动（cAF）以及需要血液透析的终末期肾病（ESRD）。研究人员以总生存期为终点，采用Cox比例风险回归（Cox proportional hazards regression）建立可能的评分模型，并计算交叉验证的5年C统计量（C-statistic）以评估准确性。结果：患者平均年龄为74.2岁，46.9%为女性。Kaplan–Meier分析显示总体1年和5年生存率分别为96.6%和88.7%。推导队列的5年C统计量为0.785（95%置信区间[CI]：0.716–0.853），而验证队列的估计1年、3年和5年C统计量分别为0.885（95% CI：0.806–0.965）、0.888（95% CI：0.824–0.953）和0.801（95% CI：0.702–0.901）。校准图显示预测与实际的5年生存率之间具有良好一致性（组内相关系数=0.955；95% CI：0.827–0.989）。结论：在TAVR时代，这一新型孤立性SAVR后的生存预测模型显示出良好的预测能力，并可能指导SAVR与TAVR之间的决策过程，以实现终身管理（lifetime management）。
### 研究背景与目的
随着多项随机对照试验证实经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在低风险主动脉瓣狭窄（AS）患者中的有效性，选择外科主动脉瓣置换术（SAVR）还是TAVR变得极为复杂。传统的胸外科医师学会预测死亡风险（STS-PROM）评分无法完全反映真实手术风险，也难以充分评估低风险患者的中远期预后。当前指南虽包含以年龄为中心的选择标准，但单一年龄不足以指导决策，而结合患者虚弱状态和营养状况的综合评估又极为困难。此外，TAVR所用人工瓣膜的超长期耐久性尚不明确。因此，在选择SAVR或TAVR时，评估手术风险及SAVR后的长期预后至关重要。研究人员旨在基于日本多中心注册数据，提出一种患者特异性的预后预测模型，以辅助SAVR与TAVR的临床选择。该论文发表在《General Thoracic and Cardiovascular Surgery》。
### 主要关键技术方法
数据来源于日本八家机构的“加速常规与经导管整合在瓣膜介入策略（ACTIVIST）”注册数据库（2016–2021年），纳入772例重度AS行孤立性SAVR的患者（排除合并其他手术者）。患者按2:1随机分为推导队列（515例）和验证队列（257例）。候选预测变量包括年龄、性别、身体质量指数（BMI）、左心室射血分数（LVEF）、白蛋白（Alb）水平、血红蛋白（Hb）水平、血清肌酐（Cre）水平、慢性心房颤动（cAF）以及需要血液透析的终末期肾病（ESRD）。采用Cox比例风险回归以总生存期为终点建立模型，通过随机三折交叉验证的5年C统计量评估区分度，并用校准图评估预测与实测生存率的一致性。
### 研究结果
**基线特征与结局**：总共772例患者，平均年龄74.2岁，46.9%为女性。Kaplan–Meier分析显示1年、3年和5年总生存率分别为96.6%、93.0%和88.7%。推导队列和验证队列的中位随访时间分别为58.3个月和60.6个月，生存率可比。
**模型推导**：在推导队列中，通过逐步加入变量并比较C统计量，最终模型包含年龄、性别、BMI、LVEF、Alb以及需要HD的ESRD，其5年C统计量最大为0.785（95% CI：0.716–0.853）。该模型确定了六个变量的校正风险比及基线累积风险函数（1年、3年、5年分别为0.00672、0.01975、0.03604）。
**模型验证**：在验证队列中，估计1年、3年和5年C统计量分别为0.885（95% CI：0.806–0.965）、0.888（95% CI：0.824–0.953）和0.801（95% CI：0.702–0.901）。校准图显示预测与5年实际生存率高度一致（组内相关系数=0.955；95% CI：0.827–0.989），Hosmer–Lemeshow检验P值为0.984。
### 总结讨论与结论
讨论部分指出，TAVR最初主要用于高风险患者，传统风险评分（如STS评分、EuroSCORE、JapanSCORE）曾占主导地位。但随着SAVR结果持续优异及TAVR低风险适应证的扩展，评估中远期结局的“终身管理”策略成为必需。当前日本指南推荐在75–80岁由心脏团队评估SAVR或TAVR的适合性，但短期风险评分无法充分反映患者不同背景下的中长期预后。研究人员此前已开发TAVR术后1–5年生存预测模型，但缺乏针对SAVR的综合模型。本模型纳入的变量包括年龄、性别、BMI、LVEF、Alb和需HD的ESRD，其中Alb和BMI可间接反映虚弱状态，且易于在临床获取。日本患者体型较小（平均体表面积1.57 m2），30天死亡率低于西方国家报告值，且日本男性预后较女性差，提示海外风险评分不直接适用，而本模型基于日本患者数据，解决了这一局限。局限包括样本量小、事件数有限、缺乏外部验证、患者均来自TAVR资质中心带来的选择偏倚、时间跨度所致历史偏倚，以及模型选择中可能的过拟合风险（通过多次交叉验证控制）。此外，微创手术的影响未纳入分析，有待进一步研究。
**研究结论**：在TAVR时代，这一新型孤立性SAVR后的生存预测模型显示出良好的预测能力，并有可能基于终身管理指导AS患者的决策过程。
